Аортография. Анатомической предпосылкой применения аортографии являются атипизм ангиоархитектоники и избыточная васкуляризация, свойственные многим опухолям и отличающие их от нормальных тканей.
Диагностическая ценность аортографии, о применении которой впервые сообщил в 1929 г. Dos Santos, до недавнего времени не была установлена в отношении внеорганных забрюшинных опухолей, тогда как уже более четырех десятилетий этот метод успешно применяется для распознавания новообразований почек и некоторых сосудистых заболеваний. Так, в 1961 г. Н. А. Лопаткин в монографии «Транслюмбальная аортография» сообщает, что «в литературе не имеется ни одной работы, где бы описывалось использование аортографии при других заболеваниях забрюшинного пространства, не связанных с почками и надпочечниками» (М., «Медицина», с. 158). Возможную причину этого автор видит в редкости внеорганных забрюшинных опухолей и их малососудистой структуре. В книге А. П. Шанина, изданной в 1962 г., также отмечается, что в отношении этих новообразований «ценность применения аортографии в настоящее время еще не установлена».
Однако уже с конца 50-х годов появляются сообщения об использовании брюшной аортографии в диагностике внеорганных забрюшинных опухолей различного морфологического строения. В 1957 г. Ungenheuer сообщил об ангиографических изменениях, обнаруженных при забрюшинной хондросаркоме, Crosta (1963)—при двух забрюшинных лейомиосаркомах, Gough (1963) — при хемодектоме, Hemley с соавт. (1963)— при лейомиосаркоме и недифференцированной саркоме, Bucheler, Thurn (1964)— при ангиоме, Delfino и Hohmann (1965) — при нейросаркоме (злокачественной нейролеммоме), Gaylis с соавт. (1966) и Porstmann с соавт. (1967) — при хемодектомах, Heuck (1968) — при забрюшинной фибросаркоме. Во многих случаях авторы отмечают высокую степень васкуляризации этих новообразований, особенно при ангиоме и хемодектомах, но в некоторых наблюдениях имело место лишь смещение и сдавление крупных сосудов, а сами опухоли незначительно накапливали контрастное вещество или были совсем аваскулярными. Хотя перечисленные работы представляют собой лишь описания единичных наблюдений, они все же показали, что с помощью аортографии при этом заболевании могут быть получены ценные сведения.
В работе Г. А. Кучинского и В. Л. Черкеса (1967) впервые подытожен опыт и систематизированы ангио-графические данные, полученные при абдоминальной аортографии у 25 больных с внеорганными забрюшинными опухолями. Различного характера изменения на аортограммах были обнаружены у 17 из этих больных.
В последние годы как в отечественной, так и в зарубежной литературе появились сообщения, с несомненностью свидетельствующие о большой диагностической ценности ангиографии при распознавании забрюшинных опухолей (Г. А. Кучинский, 1969; М. И. Кузин и др., 1971; Bucheler е. а., 1967; Rotte е. а., 1970).
В Институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР аортография произведена 64 больным с первичными внеорганными забрюшинными опухолями следующего гистологического строения: мезенхимома (16), липосаркома (8), фибросаркома (2), липофиброма (3), десмоид (2), киста (1), ангиогенные опухоли (3), лейомиосаркома (9), невринома (2), злокачественная нейролеммома (4), нейробластома (3), параганглиома (4), лимфогранулематоз (2), злокачественные новообразования неустановленного генеза (5), дизонтогенетическая опухоль (1). Некоторым из этих больных аортография производилась повторно. Кроме того, исследование было выполнено у 6 больных с неопухолевыми патологическими процессами в забрюшинном пространстве.
Все исследования производили методом пункционной чрескожной катетеризации аорты через бедренную артерию по Селдингеру (Seldinger, 1953). В качестве контрастного вещества использовали 76% раствор урографина или 85% раствор гипака в количестве 40 мл. Контрастное вещество вводили автоматически шприцем под давлением 5—6 атм. Ангиограммы производили с момента начала введения контрастного вещества в течение 6—7 с со скоростью 1,5—2 кадра в секунду на аппарате «Elema-Schonander», оснащенном серийной кассетой. У одной больной имел место тромбоз правой бедренной артерии. У остальных больных каких-либо осложнений, за исключением гематомы на месте пункции артерии, ни разу не отмечали.
При оценке абдоминальных аортограмм условно выделяют три фазы заполнения контрастом сосудов: 1) артериальную — от момента контрастирования аорты до начала заполнения мелких артериальных разветвлений (2-я секунда); 2) капиллярную, которая рентгенологически характеризуется контрастированием только мелких сосудов (3—4-я секунда); 3) паренхиматозную, при которой контрастное вещество покидает артериальное русло и сохраняется только в паренхиматозных органах (5—7-я секунда).
Анализ полученных при аортографии данных показывает, что внеорганные забрюшинные опухоли могут проявляться на ангиограммах как прямыми, так и косвенными признаками. К первым в артериальной фазе относятся расширение питающих опухоль артерий и наличие в новообразовании собственно опухолевых «патологических» сосудов, в капиллярной фазе — ненормально длительная по времени задержка контрастного вещества в этих сосудах, а в паренхиматозной — пропитывание контрастным веществом всего массива опухоли или отдельных ее участков. Иногда присутствуют все эти признаки, а иногда проявляются только некоторые из них. К косвенным ангиографическим симптомам относятся смещение и сдавление крупных артериальных стволов и паренхиматозных органов, в первую очередь почек.
В наших наблюдениях «патологическая» васкуляризация, отчетливо выраженная во всех фазах аортографии, отмечена у 4 больных. У одного из них опухоль (гистологически — злокачественная параганглиома) локализовалась паравертебрально слева и на аортограммах можно было видеть, что кровоснабжение ее осуществляется за счет расширенных поясничных артерий, ветвей нижней брыжеечной артерии и вновь образованных сосудов, отходящих непосредственно от аорты. Ветви всех этих артерий образовывали в зоне опухоли расположенные в различных направлениях извитые, деформированные, местами расширенные, иногда тупо оканчивающиеся беспорядочные «патологические» сосуды. Опухоль имела исключительно богатую собственную сосудистую сеть с наличием артериовенозных свищей, через которые уже в ранней артериальной фазе наступало интенсивное контрастирование восходящих поясничных вен. В паренхиматозной фазе новообразование пропитывалось контрастным веществом (рис. 52).
Рис. 52. Фазы контрастирования забрюшинной опухоли, а — артериальная фаза; аорта несколько смещена вправо, раннее контрастирование «патологических» сосудов в зоне опухоли; б — капиллярная фаза; раннее контрастирование расширенных восходящих поясничных вен через артериовенозные шунты; в — паренхиматозная фаза; опухоль интенсивно пропитывается контрастным веществом, смещает и сдавливает левую почку.
В некоторых случаях, хотя и значительно реже, наиболее выраженные изменения обнаруживались в паренхиматозной фазе, тогда как в артериальной фазе явных признаков опухоли выявить не удавалось. Так, у больного К., у которого опухоль располагалась в левой подвздошной области (гистологически — недифференцированная саркома), на аортограммах в артериальной фазе было видно, что ветви левой ягодичной артерии образуют лишь зону несколько повышенной васкуляризации в виде радиарно расходящихся сосудов, но «патологических» сосудов не было. В паренхиматозной фазе опухоль хорошо пропитывалась контрастным веществом и приобретала форму округлой тени. Эта хорошо видимая тень, как оказалось при операции, представляла собой только часть опухолевого конгломерата, спускавшегося вниз по стенке таза и не выявлявшегося полностью на ангиограммах.
Однако далеко не всегда забрюшинные опухоли имеют хорошо развитую сосудистую сеть, они могут проявляться на ангиограммах и вторичными признаками, обусловленными изменениями со стороны крупных сосудистых стволов и паренхиматозных органов. Смещение и сдавление последних почти всегда свидетельствуют именно о забрюшинном расположении новообразования, поскольку внутрибрюшинные опухоли крайне редко оказывают на них давление. При этом аортография позволяет, как правило, провести точный дифференциальный
Диагноз между внеорганным новообразованием и опухолью, исходящей из почки или надпочечника.
Больная К., 42 лет, переведена в институт из одной московской больницы, куда поступила с диагнозом опухоли правой почки. Данные выделительной и ретроградной урографии дали основание усомниться в этом диагнозе, но не отвергнуть его. При аортографии было обнаружено, что аорта и все ее основные ветви смещены влево, в зоне расположения опухоли выявлялись отдельные «патологические» сосуды (рис. 53, а). В паренхиматозной фазе видно, что правая почка сдавлена, резко смещена влево и выходит за левый контур позвоночника (рис. 53, б). Массив опухоли контрастным веществом не пропитывался.
Рис. 53. Смещение правой почки и ее сосудов забрюшинной опухолью.
а — артериальная фаза; правая почечная артерия смещена вниз и влево (указано стрелкой), патологические сосуды в зоне опухоли (стрелки слева); б — паренхиматозная фаза. Правая почка резко смещена вниз и влево (указано стрелками); тень ее выходит за левый контур позвоночника,
17/XII 1965 г. произведено удаление опухоли, причем новообразование было сравнительно легко отделено от почки, которую удалось сохранить. Гистологически — злокачественная мезенхимома.
Таким образом, на операции подтвердились данные ангиографии, свидетельствовавшие о том, что опухоль исходит не из почки, а резко ее смещает и сдавливает, но интимно с ней не связана.
Анализ наших наблюдений свидетельствует о том, что специфической ангиографической картины, характерной для определенной гистологической формы забрюшинной опухоли, не существует. При одних и тех же по морфологическому строению новообразованиях в одних случаях выявлялась высокая васкуляризация, наличие «патологических» сосудов, интенсивное контрастирование всего опухолевого массива или отдельных его участков, а в других — никаких изменений на аорто-граммах не обнаруживалось. Более того, даже высокозлокачественные по гистологическому строению опухоли далеко не всегда имеют обильно развитую сосудистую сеть. В то же время морфологически доброкачественные новообразования могут проявляться на ангиограммах зонами высокой васкуляризации. В одной и той же опухоли при ангиографии нередко можно обнаружить чередование участков, богатых сосудами, с гиповаскулярными или бессосудистыми зонами. Подобную неоднородность ангиографической картины Chavez и Hardy (1966) объясняют неоднородностью строения самого новообразования, наличием в нем очагов некроза и кровоизлияний.
Такое объяснение представляется особенно убедительным в отношении мезенхимом. При сопоставлении аортографических данных, полученных у 16 больных с забрюшинными мезенхимомами, с операционными находками становится ясной пестрота ангиографической картины. У большинства этих больных, как установлено во время операции, структура новообразования и макроскопически была неоднородной: участки плотной опухолевой ткани, местами с окостенением, чередовались с более мягкими, легко распадающимися при попытке их выделения; некротические зоны чередовались с участками, имевшими многочисленные, резко расширенные сосуды. В одном нашем наблюдении злокачественная мезенхимома совсем не имела какой-либо васкуляризации на ангиограммах, а наоборот, соответственно пальпируемой опухоли выявлялась обширная зона, лишенная какого-либо сосудистого рисунка. На операции обнаружено, что большая часть опухоли представлена кистой, наполненной вязкой жидкостью.
Даже при ангиогенных опухолях, при которых ангиографическая картина, казалось бы, должна быть особенно яркой, специфических изменений обнаружить не удалось. Хотя у всех 3 больных этой группы на аортограммах в артериальной фазе обнаружили «патологические» сосуды, отчетливо выражены они были только у одной больной (рис. 54, а), только у нее в паренхиматозной фазе наступало пропитывание контрастным веществом всего массива опухоли, которая имела полициклические, но четко очерченные контуры (рис. 54, б). В данном случае на основании аортографии было установлено, что кровоснабжение новообразования целиком осуществляется за счет правой внутренней подвздошной артерии. Это имело важное значение для хирурга: перевязав этот сосуд до начала выделения опухоли, удалось свести до минимума кровопотерю во время операции.
Рис. 54. Аортограмма при гемангиоперицитоме.
а — артериальная фаза; густая сеть «патологических» извитых расширенных сосудов, отходящих от правой внутренней подвздошной артерии, образует сосудистый клубок; б — паренхиматозная фаза; отчетливо видны контуры бугристой опухоли, имбибировавшейся контрастным веществом.
Надо сказать, что основные задачи, которые в настоящее время ставятся перед аортографией в случаях внеорганных забрюшинных опухолей, состоят не столько в установлении природы опухоли, сколько в определении ее локализации и выявлении взаимоотношений с паренхиматозными органами и крупными сосудами. Выяснение этих данных помогает не только поставить правильный диагноз, но играет важную роль при решении вопроса о возможности и объеме оперативного вмешательства, т. е. позволяет в какой-то мере судить об операбельности. Это приобретает особое значение в связи с появившимися в печати сообщениями о резекции аорты вместе с ее бифуркацией и замене их гомотрансплантатами при удалении забрюшинных опухолей (Crawford, DeBakey, 1956).
Применение аортографии позволяет иногда выявить сращение забрюшинного новообразования с аортой. У одной из наших больных это проявилось на ангиограммах небольшим прогибанием и «подрытостью» в виде ступеньки левой стенки аорты (рис. 55) паравертебрально расположенной опухолью. Ангиографические данные целиком подтвердились на операции, закончившейся пробной лапаротомией и биопсией опухоли (гистологически — недифференцированная саркома) из-за интимного спаяния новообразования с аортой.
Рис. 55. Левая стенка аорты продавлена, с подрытыми контурами (указано стрелкой); паравертебрально расположенную опухоль по контуру окружают ветви расширенных поясничных артерий.
Из сказанного ясно, что аортография имеет большое значение как для уточнения диагноза забрюшинной опухоли, так и для решения вопроса об операбельности. Но в некоторых случаях этот метод является не только уточняющим, но и решающим в постановке правильного диагноза.
Больная Г., 56 лет, поступила в ИЭКО с жалобами на резкую слабость, тошноту, одышку, высокую температуру, отсутствие аппетита.
До поступления в институт находилась в другой клинике, куда была направлена с диагнозом эхинококка печени. При обследовании в клинике на основании данных ретроградной пиелографии, ретропневмоперитонеума и радиоизотопного исследования печени и почек было высказано предположение, что у больной имеется злокачественная опухоль почки с метастазами в печень либо прорастающая ее. Больная была признана неоперабельной и направлена в институт.
Объективно: больная бледна, адинамична; периферические лимфатические узлы не увеличены. При пальпации в правом подреберье ощущается ригидность, однако каких-либо опухолевых образований четко пальпировать не удавалось.
Анализ крови: анемия: Hb 47 г/л, эритроцитов 3·106 в 1 мкл, лейкоцитов 20,7-103 в 1 мкл; СОЭ * 60 мм/ч. Анализ мочи: лейкоциты покрывают все поле зрения, в остальном — без отклонений от нормы.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечены высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности. На выделительных урограммах: функция и динамика опорожнения почек не нарушены. При ретроградной пиелографии обнаружено, что лоханка правой почки значительно смещена влево, деформирована, чашечки сдавлены, контуры почки четко не дифференцируются. Исследование с применением ретропневмоперитонеума установило, что газ свободно распространился в левой половине забрюшинного пространства, а справа проник лишь в нижние отделы, окутав нижний полюс опухоли.
Аортография: в артериальной фазе отмечено некоторое смещение аорты влево, печеночной артерии — вверх и влево (вдоль левого контура аорты), правой почечной артерии, имеющей рассыпной тип (3 ствола),— вниз и влево. От аорты справа отходят одиночные извитые сосуды, которые, направляясь вниз и вправо, окаймляют в виде отдельных участков неравномерного контрастирования нижний и наружный контуры опухолевого образования (рис. 56). В капиллярной фазе выявляется нормальных размеров левая почка и сдавленная и смещенная вниз и влево правая почка. На основании этих данных было сделано заключение, что у больной — инкапсулированная внеорганная забрюшинная опухоль, сдавливающая и смещающая правую почку и печень.
Рис. 56. Брюшная аорта несколько смещена влево; правая почечная артерия, имеющая рассыпной тип строения (три ствола) — вниз и влево (указано темными стрелками). Нижний и частично наружный контуры опухоли окаймляют капсулярные сосуды (указано светлой стрелкой).
После лапаротомии и обнажения забрюшинного пространства обнаружена забрюшинная опухоль, имевшая капсулу, сдавливавшая и смещавшая гипоплазированную правую почку, а также смещавшая и сдавливавшая печень. Опухоль была удалена вместе с почкой (рис. 57, а, б). Гистологически — злокачественная нейролеммома (рис. 57, в).
Рис. 57. Макро- и микропрепараты удаленной опухоли.
а — общий вид препарата, справа — удаленная вместе с опухолью Гипоплазированная почка; б — препарат на разрезе;
Рис. 57 (продолжение).
в — злокачественная нейролеммома, клеточный полиморфизм, атипичные фигуры деления.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана через 1,5 мес после операции в удовлетворительном состоянии. Через 2 года больная умерла от метастазов.
Таким образом, ангиографические данные позволили правильно поставить диагноз и высказаться о необходимости оперативного лечения, тогда как на основании всех других видов исследования больная была признана неоперабельной.
Некоторые исследователи (Hemley е. а., 1963) рекомендуют при подозрении на забрюшинную опухоль производить аортографию на фоне ретропневмоперитонеума. Применяя подобную комбинацию, мы пришли к заключению, что такое сочетание вряд ли целесообразно, поскольку диагностическая ценность каждого из методов при этом не увеличивается, а больными такая комбинация переносится тяжелее.
Различного рода изменения на аортограммах были получены нами у 55 из 64 обследованных больных с внеорганными забрюшинными опухолями. Патологическая васкуляризация отмечена у 37 больных: всей опухоли — у 4, отдельных ее участков — у 30, только по капсуле — у 3. У 30 больных в паренхиматозной фазе имело место пропитывание новообразования контрастным веществом: всего массива — у 4, а отдельных участков — у 26. Смещение аорты мы наблюдали у 22 больных, сдавление ее — у трех. Смещение печеночной артерии было выявлено у 3, селезеночной — у 3, верхней брыжеечной — у 6, почечных — у 10 и подвздошных артерий — у 14 больных. В паренхиматозной фазе у 8 больных обнаружено смещение почек, у 1 — печени и у 2 — селезенки.
При оценке аортограмм следует иметь в виду, что патологическая васкуляризация не является специфическим признаком, характерным только для опухолей. Сходную ангиографическую картину могут иногда давать и некоторые воспалительные процессы, что, по мнению Longergren и Lindbom (1962), Margulis (1964), Chavez и Hardy (1966), обусловлено наличием расширенных и густо расположенных капилляров в очагах воспаления. Это обстоятельство служит одной из причин диагностических ошибок. Chudacek и Kohoutek (1967) сообщили о больной, у которой на ангиограммах в артериальной фазе были обнаружены сосудистые изменения, характерные для опухоли, а в паренхиматозной фазе предполагаемая опухоль пропитывалась контрастным веществом. На операции же обнаружили воспалительный инфильтрат в большом сальнике.
Из 3 наблюдавшихся нами больных с различными воспалительными процессами в забрюшинной области у двух на аортограммах была выявлена повышенная васкуляризация патологических очагов, а в паренхиматозной фазе — пропитывание их контрастным веществом. У одной из этих больных на операции оказалась гиперплазия забрюшинных лимфатических узлов, а у другой — их туберкулезное поражение, что было подтверждено в обоих случаях данными гистологического исследования. Ошибок в подобных случаях можно избежать, если, с одной стороны, помнить о том, что при воспалительных процессах возможны ангиографические изменения, сходные с опухолевыми, а с другой — принимать во внимание анамнестические данные.
Следует иметь в виду, что, кроме воспалительных процессов, забрюшинные гематомы также могут интенсивно пропитываться контрастным веществом и быть ошибочно интерпретированы как опухоль. Stener и Wickbom (1966) отмечали, что ангиографическая картина у 3 больных с разрывами мышц была весьма сходна с той, которая наблюдается при опухолях. Это может быть объяснено обилием расширенных капилляров в грануляционной ткани.
* В соответствии с международной системой единиц (СИ) и унификацией медицинских терминов реакцию оседания эритроцитов следует именовать скоростью оседания эритроцитов — СОЭ.