Цистометрия

Цистометрия дает возможность получить информацию о взаимосвязи внутрипузырного давления и вместимости мочевого пузыря в периоде его наполнения, чувствительности его стенок, функциональном состоянии детрузора. Цистометрия используется в клинической практике в течение последних 50 лет, но получила широкое применение лишь в последние годы в связи с усовершенствованием техники и методики этого исследования, новыми данными о морфологии и функции детрузора.

Методика исследования. Перед началом исследования больному предлагают помочиться, и в это время можно выполнить урофлоуметрию. Затем катетеризируют мочевой пузырь; наружную часть катетера присоединяют к цистометру и в пузырь вводят изотонический раствор натрия хлорида или диоксид углерода. На цистограмме отмечают появление первого позыва на мочеиспускание. Естественный позыв возникает при введении 150 — 250 мл жидкости. В последующем на цистометрической кривой отмечается максимальный цистометрический объем мочевого пузыря, который совпадает с максимальным по своей интенсивности позывом на мочеиспускание. При цистометрии быстрого наполнения (более 100 мл/мин) максимальный цистометрический объем мочевого пузыря равен 2/3 объема пузыря, регистрируемого при водной цистометрии. После достижения максимального цистометрического объема введение жидкости или газа в пузырь прекращают. Сокращение детрузора при его нормальной функции может быть заторможено волевым напряжением в течение 50 с. В этом периоде нередко приходится использовать провокационные тесты для активации функции детрузора. Это связано с тем, что у многих больных детрузорный рефлекс проявляется лишь при вертикальном положении, при ходьбе на месте или подпрыгивании. Активация детрузорного рефлекса при изменении положения туловища объясняется вторичным возбуждением пула двигательных нейронов детрузора в боковых рогах серого вещества крестцового отдела спинного мозга на фоне стимуляции постуральных рефлексов. После проведения провокационных тестов больному разрешается помочиться. В этом периоде мочеиспускания на цистограмме отмечается постепенный подъем кривой давления, соответствующий сокращению детрузора. По достижении максимальной амплитуды кривой сокращения детрузора вновь подавляются волевым усилием. После этого мочевой пузырь опорожняют.



Цистометрия дает возможность получить характеристику функционального состояния детрузора, определить объем остаточной мочи, внутрипузырное давление, максимальный цистометрический объем мочевого пузыря и установить взаимосвязь между объемом пузыря и давлением в нем. При физиологических условиях мочевой пузырь адаптируется к увеличению своего объема повышением внутрипузырного давления. При цистометрии функция детрузора во время мочеиспускания выражается в показателях внутрипузырного давления. Нормотоническое состояние детрузора соответствует 6,7 — 9,3 кПа (50 — 70 мм рт. ст.), гипертоническое — 10,7—14,6 кПа (80—110 мм рт. ст.), а гипотоническое — 1,3 —5,3 кПа (10 — 40 мм рт. ст.). Проприорецепторы детрузора и экстерорецепторы слизистой оболочки мочевого пузыря обеспечивают возникновение первого позыва на мочеиспускание при объеме наполнения пузыря 150 — 250 мл, а при дальнейшем введении жидкости появляются повелительные позывы. В физиологических условиях у большинства здоровых мужчин сохраняется способность торможения сокращений детрузора на уровне максимального цистометрического объема мочевого пузыря. Цистометрией выявляются патологические изменения нейромышечного механизма детрузора — детрузорная гиперрефлексия и детрузорная арефлексия. Возникновение детрузорного рефлекса при небольшом объеме наполнения мочевого пузыря (50—200 мл), который не тормозится волевым усилием, называется детрузорной гиперрефлексией. При этом ощущение первого позыва на мочеиспускание возникает уже при минимальном объеме введенной в пузырь жидкости, и вслед за этим быстро появляются повелительные позывы в связи с последовательными сокращениями детрузора.

На цистограмме детрузорная гиперрефлексия характеризуется группой регулярных волн высокой амплитуды с постепенным их затуханием в связи с истощением детрузорного рефлекса. Детрузорная гиперрефлексия возникает при ряде неврологических заболеваний в связи с нарушением иннервации детрузора на супраспинадьном уровне (рассеянный склероз, паркинсонизм, острое нарушение мозгового кровообращения). В основе патофизиологического механизма детрузорной гиперрефлексии при органических заболеваниях ЦНС лежит снижение кортикального и гипоталамического тормозящего влияния на спинальные центры, регулирующие мочеиспускание. При этом нарушается баланс между потоком афферентных импульсов из мочевого пузыря в спинной мозг и их торможением центральными регулирующими звеньями нервной системы. Что касается механизма детрузорной гиперрефлексии у больных аденомой предстательной железы, то этот процесс, по-видимому, обусловлен изменением активности детрузора по отношению к адренергическим влияниям, а также определяется предшествующим функциональным состоянием мышцы (нейрогенные нарушения детрузорно-сфинктерного аппарата, травмы, патологические процессы в области пузырно-уретрального сегмента, дистония шейки мочевого пузыря). Патогенез детрузорной гиперрефлексии при развитии инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы связан со снижением порога рефлекса растяжения стенки мочевого пузыря при ослаблении сократительных свойств гипертрофированного детрузора. В этом процессе играют также роль изменения в ЦНС у мужчин пожилого и старческого возраста, составляющих основной контингент больных аденомой предстательной железы.



В связи с гемодинамическими нарушениями в коре головного мозга и подкорковых структурах происходит ослабление процесса торможения спинальных центров мочеиспускания, что при повышенной чувствительности детрузора к изменяющимся условиям уродинамики создает условия для детрузорной гиперрефлексии. Практически важно своевременное распознавание детрузорной гиперрефлексии для выбора правильной лечебной тактики, поскольку нестабильность детрузора значительно ухудшает функциональные результаты аденомэктомии. После аденомэктомии нестабильность детрузора клинически проявляется повелительными позывами, императивным недержанием мочи. Детрузорная арефлексия характеризуется отсутствием признаков сокращений детрузора при цистометрическом исследовании с использованием провокационных тестов и возникает при нарушении сегментарной иннервации детрузора (травма спинного мозга, опухоли конуса спинного мозга, диабетическая миелопатия). Детрузорную арефлексию следует отличать от психогенного подавления активности детрузорного рефлекса в связи с дискомфортом в периоде проведения цистометрии. В таких случаях одновременная запись биоэлектрической активности поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера мочевого пузыря позволит уточнить диагноз. При психогенном торможении рефлекса детрузора сохраняется нормальная чувствительность мочевого пузыря в фазе наполнения. При этом на ЭМ Г-кривой отмечается усиление биоэлектрической активности наружного сфинктера и мышц дна таза, тормозящей позыв на мочеиспускание. При выраженной степени инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы в связи с декомпенсацией детрузора, снижением чувствительности стенки мочевого пузыря и нарушением передачи нейромышечных импульсов к детрузору может возникнуть его арефлексия. Одним из важных цистометрических показателей при развитии инфравезикальной обструкции в связи с аденомой предстательной железы является состояние тонуса мочевого пузыря или податливость его стенок к растяжению в фазе наполнения. Податливость стенки мочевого пузыря к растяжению определяется соотношением его объема в периоде наполнения и внутрипузырного давления, а также зависит от эластических свойств детрузора. Степень податливости стенок мочевого пузыря к растяжению снижается при длительном его дренировании катетером, фиброзе детрузора, при хроническом цистите. У больных аденомой предстательной железы при развитии инфравезикальной обструкции с помощью цистометрии могут быть выявлены изменения в степени податливости мочевого пузыря к растяжению. При высокой степени податливости (гипертоничный мочевой пузырь) первый позыв на мочеиспускание возникает позже, чем в норме, внутрипузырное давление низкое, а максимальный цистометрический объем значительно увеличивается (до 800 мл), т. е. повелительные позывы возникают при повышенном объеме мочи в пузыре. При низкой степени податливости (гипотоничный мочевой пузырь) первый позыв на мочеиспускание возникает раньше, чем в норме, с последующим постепенным повышением внутрипузырного давления при сниженном максимальном цистометрическом объеме. Таким образом, развитие инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы отражается характерными изменениями на цистограммах, позволяющими выявить определенные типы дисфункции мочевого пузыря. Важное практическое значение имеет своевременное выявление детрузорной гиперрефлексии (нестабильность детрузора), которая наблюдается у 50% больных с инфравезикальной обструкцией, связанной с развитием аденомы предстательной железы.