Наиболее актуальными проблемами диагностики рака предстательной железы остаются раннее выявление и точное определение клинической стадии заболевания. На пути решения этих задач клиницист сталкивается с целым рядом трудностей, связанных с особенностями клинического течения рака предстательной железы и различной информативностью используемых диагностических методов исследования. Так, рак предстательной железы на ранних стадиях нередко протекает бессимптомно, и более 70 % больных при первичном установлении диагноза рака предстательной железы имеют локально- или диффузно-распространенное заболевание, выходящее за рамки курабельности. Установление клинического диагноза и определение стадии рака предстательной железы на основании пальцевого ректального исследования является в значительной степени субъективным, поскольку около 50% пальпаторно определяемых плотных узлов не имеют гистологических признаков злокачественности. Точность трансректальной и промежностной биопсии в подтверждении диагноза рака предстательной железы составляет 50 — 90%, что требует в ряде случаев повторного проведения биопсии для уточнения диагноза. Рентгенологическая диагностика первичного очага рака предстательной железы затруднена в связи с его локализацией в глубоких отделах железы и недостаточной рентгеноконтрастностью ее ткани. По данным экскреторной урографии можно судить лишь о степени распространения рака предстательной железы на мочевой пузырь, его шейку, выявить обструкцию мочеточников, метастазы в кости таза, поясничные и крестцовые позвонки. Этот метод не является информативным в диагностике внутрижелезистого очага рака предстательной железы. Повышенная активность кислой фосфатазы в крови и сцинтиграфия костей отражают метастазы рака предстательной железы, но не представляют данные о состоянии первичного очага рака предстательной железы.
В последние годы значительный успех в ранней диагностике локального рака предстательной железы достигнут эхографией предстательной железы. Наибольшее практическое применение получили надлобковая и трансректальная методики. Надлобковый метод по сравнению с трансректальным не обладает достаточной разрешающей способностью в получении детального изображения внутренней структуры железы, дающего возможность установить степень внутрижелезистого распространения рака предстательной железы и дифференцировать очаги опухоли от участков нормальной паренхимы. Это объясняется тем, что при надлобковом сканировании трудно выявить очаги рака предстательной железы, локализующиеся в заднебоковых отделах железы и у ее верхушки. Этому препятствуют лобковый симфиз и кальцификаты во внутреннем отделе железы. Кроме того, при надлобковой эхографии частота выявления семенных пузырьков составляет лишь 75 %. В связи с этим надлобковая эхография не имеет решающего значения для ранней диагностики рака предстательной железы.
Ценным преимуществом трансректальной эхографии является возможность получить сведения не только о размерах железы и ее топографо-анатомическом соотношении с близлежащими органами и тканями, но и о состоянии всех ее отделов, капсулы и структуре внутренних эхосигналов, отражающих патологические процессы внутри железы. При эхографическом исследовании изучают форму железы, ее размеры, контуры, внутреннюю
структуру, соотношение с дном мочевого пузыря, семенными пузырьками, окружающей перипростатической жировой клетчаткой. Выполнение трансректальной эхографии в аксиальной и сагиттальной проекциях повышает чувствительность метода в выявлении изменений во внутренней эхоструктуре железы. Это расширило возможность диагностики рака предстательной железы на ранних стадиях развития, когда его трудно выявить клинически в связи с недостаточной выраженностью морфологических изменений, которые могут быть определены при пальцевом ректальном исследовании. Рак предстательной железы начинает развиваться в периферической зоне предстательной железы, которая включает передне- и заднебоковые отделы, верхушку и ограничена снаружи истинной, или анатомической, капсулой. Тканевый эхоструктурный анализ железы при развитии в ней патологических процессов Стал возможным в связи с разработкой эхографии по серой шкале. В конце 70-х годов текущего столетия было обращено внимание на различие акустических свойств внутренней (периуретальной) и наружной (истинной) предстательной железы. В зависимости от уровня отражения сигналов от различных отделов железы они могут быть сгруппированы в три акустические разновидности — изо-, гипо- и ги-перэхогенные. Согласно этому описанию, ткань рака предстательной железы характеризуется значительной вариабельностью всех акустических типов эхосигналов. Однако накопившиеся сведения об эхографических изменениях в структуре предстательной железы при развитии в ней рака позволили пересмотреть прежние взгляды о гетерогенности акустических свойств опухоли, которые характерны лишь для стадии ее значительного внутрижелезистого распространения. При этом прослеживаются асимметрия контуров и увеличение размеров железы, прерывание эхосигналов от ее капсулы, истончение эхоплотности рефлекса от капсулы. При отсутствии эхографических признаков нарушения целости капсулы железы и инвазии семенных пузырьков у больных с клинически подозреваемым раком предстательной железы можно с достаточной точностью установить диагноз рака стадии Т1 или Т2 на основании участка пониженной эхогенной плотности в задних отделах одной из долей железы с куполообразным выпячиванием ее задней поверхности. Сопоставление результатов акустических и гистопатологических исследований позволяет уточнить акустические свойства начального очага рака предстательной железы в периферической зоне железы, который по своей природе является гипоэхогенным. Гипоэхогенность первичного фокального очага рака предстательной железы развивается в связи с замещением стромы и паренхимы железы инфильтрирующими ее железистыми элементами опухоли. В эхографическом изображении фокальные очаги рака предстательной железы стадий Т1 и Т2 проявляются гипоэхогенностью в 40 — 70%. В ряде случаев фокальная гипоэхогенная зона окружена ободком высокой эхогенности (рефлекс, связанный с реакцией окружающей фиброзной ткани). Эти участки в форме скорлупы или корки располагаются в заднебоковых отделах железы и, простираясь от ее основания до верхушки, увеличиваются в переднезаднем и поперечном измерении. Это совпадает с границами периферической зоны железы, где локализуется около 98% рака предстательной железы.
Улучшение диагностики рака предстательной железы на ранней стадии заболевания связано с анализом эхосигналов от наружных отделов железы. Во избежание ошибочной диагностики рака предстательной железы важно получить биоптат из очага гипоэхогенно-сти в периферическом отделе железы. Пункционная биопсия под контролем ультразвукового сканирования с использованием линейного сканера дает возможность точно локализовать иглу в небольшом участке зоны пониженной эхогенности в периферическом отделе железы. Результаты гистологического исследования биоптатов, полученных из этой зоны, с высокой степенью достоверности подтверждают диагноз рака предстательной железы при выявлении микроскопических признаков злокачественности.
Для выявления ранней стадии рака предстательной железы целесообразно использовать ультразвуковой датчик с коротким фокусным расстоянием, позволяющим тщательно исследовать периферическую зону железы, близко расположенную к стенке прямой кишки, и выявить небольшой очаг гипоэхогенносги. Дальнейшее распространение рака предстательной железы на центральную зону железы изменяет эхографическую картину опухоли. В таких случаях прослеживаются асимметрично расположенные в паренхиме железы очаги повышенной или пониженной эхогенности различных размеров с нечеткими контурами. Пестрая эхографическая картина локально-распространенного рака предстательной железы отражает изменения смешанного характера, связанные с инфильтрацией раковой опухолью ткани аденомы предстательной железы, нередко присутствующей в центральном отделе железы, и акустическими свойствами сохранившихся участков здоровой ткани. Различные акустические свойства рака предстательной железы объясняются также особенностями его гистологического строения. Так, большинство раков предстательной железы хорошодифференцированного типа отличаются гипо- или изоэхогенностью, а слабодифференцированный характеризуется повышенной или смешанной эхогенностью. Снижение эхогенности происходит в зонах рака предстательной железы с активным потенциалом роста, тогда как участки опухоли с превалированием в них десмопластической реакции характеризуются повышенной эхогенностью. Гиперэхогенность характерна для рака предстательной железы крибриформной структуры. В большинстве случаев гетерогенная эхокартина рака предстательной железы свидетельствует о его внутрижелезистом распространении, когда акустическая структура опухоли «перекрывается» эхографическими признаками сопутствующей патологии: аденомой предстательной железы, хроническим простатитом, кальцификатами.
Акустические свойства рака предстательной железы целесообразно классифицировать на значительное снижение эхогенности (эхопеничность), умеренное снижение эхогенности (гипоэхогенность) и гиперэхогенность. При ультразвуковом сканировании эхогенность очагов, подозрительных на рак предстательной железы, сравнивается с акустическими свойствами здоровой ткани. Сравнительный анализ проводится по отношению к акустическим свойствам сохранившихся участков здоровой ткани в заднебоковых отделах железы и области верхушки. Центральная зона железы не может быть использована для контроля в связи с высокой частотой изменений в ее эхоструктуре, причинно связанных с развитием аденомы предстательной железы. Выявление очага опухоли становится очевидным при четком различии в изменении эхогенности его и окружающей здоровой ткани железы. При трансректальной эхографии с высокой степенью точности на поперечных сканах выявляется рак предстательной железы, локализованный в одной из гемисфер железы, что нередко сопровождается асимметрией контуров ее заднебоковых отделов. При одностороннем поражении железы проводится сравнение с акустическими свойствами противоположной ее половины, что значительно повышает достоверность диагностики рака. При двустороннем поражении железы и одинаковой эхогенности рака предстательной железы возникают затруднения в диагностике в связи с отсутствием необходимой для сравнения здоровой ткани.
В таких случаях эхографические признаки пенетрации капсулы железы указывают на распространение рака предстательной железы за ее пределы. При отсутствии признаков пенетрации капсулы внутрижелезистая локализация опухоли диагностируется на основании сравнительного анализа массивного очага измененной эхо-структуры в паренхиме железы с акустическими свойствами перипростатической ткани. Целесообразно использовать для сравнительного анализа жировую клетчатку, окружающую прямую кишку, а не семенные пузырьки, которые характеризуются широким спектром эхогенности, обусловленным различным содержанием в них секрета. В стадии Т4 структуры пониженной эхоплотности, определяющиеся в железе, прослеживаются в перипростатической клетчатке, и границу между стенкой мочевого пузыря и основанием железы не удается выявить.
При анализе ультразвуковых сканограмм у больных с подозрением на рак предстательной железы следует обратить внимание на мелкие очаги ярких эхосигналов, прослеживающихся наряду с зонами гипоэхогенности, которые могут быть ошибочно приняты за очаги опухоли. В действительности яркие мелкие эхосигналы с наличием или отсутствием акустической тени относятся к кальцификатам, которые затрудняют эхографическую интерпретацию патологических процессов в предстательной железе (аденома предстательной железы, рак простаты, хронический простатит). Кальцификаты наиболее часто локализуются в заднебоковых отделах зоны пониженной эхогенности, окружающей мочеиспускательный канал в краниальном отделе железы. Анатомически эта область соответствует «внутренней» железе или ее центральной зоне. Эхографическое изображение кальцификатов характеризуется точечными эхосигналами округлой формы диаметром до 2 мм, сгруппированными в виде гроздьев, в которых они тесно прилегают друг к другу в центре очага, разобщаясь по его периферии. Точечные кальцификаты диффузно распределены по всей ткани железы или же располагаются по ходу мочеиспускательного канала. Скопления кальцификатов наиболее часто прослеживаются в заднебоковых отделах периферической зоны железы. При односторонней локализации они приобретают форму «арки», при двусторонней — «крыльев». Кальцификация и развитие рака предстательной железы не взаимосвязаны. В то же время частота кальцификатов нарастает с возрастом, и они нередко обнаруживаются в ткани аденомы предстательной железы. Микрокальцификаты или их скопления локализуются отдельно от небольших очагов рака предстательной железы, в то время как рак предстательной железы занимает преимущественно заднебоковые отделы «наружной» железы, кальцификаты локализуются во «внутренней» железе у ее границы с периферической зоной. При значительном внутрижелезистом распространении рака предстательной железы и инвазии «внутренней» железы островки опухоли могут быть окружены кальци фи катами. На этой стадии эхографическая диагностика рака предстательной железы затрудняется пестрой картиной эхосигналов различной интенсивности. Очаги повышенной эхогенности, связанные с кальцификатами, являются причиной ложноположительного диагноза рака предстательной железы. Тщательное гистологическое исследование биоптатов из различных отделов железы, в которых определяются очаги измененной эхоструктуры, позволит избежать ошибок в диагностике. Таким образом, локальный очаг рака предстательной железы отличается гипоэхогенностью. В связи с этим для подтверждения диагноза необходимо получить биоптаты из участков гипоэхогенности в периферической зоне железы.
В последующем развитии рака предстательной железы происходят изменения эхографических признаков опухоли. Рост опухоли происходит в область центральной зоны железы и но направлению к ее капсуле. Эхографическими признаками внекапсульного распространения рака предстательной железы являются нарушение непрерывности акустической плотности капсулы, ее истончение, фестончатость контуров, двустороннее увеличение размеров семенных пузырьков с фокальными изменениями их эхоструктуры, напоминающими гипоэхогенность первичного очага рака предстательной железы, облитерация угла между капсулой и семенными пузырьками. Следует отметить, что опухолевые массы, распространяющиеся за пределы капсулы; в эхографическом изображении характеризуются гипоэхогенностью. В то же время зоны аденомы предстательной железы, инфильтрированные опухолью, характеризуются гетерогенными эхосигналами с более выраженной эхогенностью по отношению к первичному очагу опухоли, но меньшей по сравнению с прилежащими здоровыми тканями предстательной железы.
Диагноз рака предстательной железы стадий Т0 или Т1 обычно устанавливается при случайном гистологическом выявлении опухоли в ткани аденомы предстательной железы, полученной при трансуретральной резекции или аденомэктомии. В таких случаях ультразвуковое сканирование позволяет определить степень распространения опухоли и точно установить клиническую стадию заболевания, которая может быть более высокой, чем это предполагалось на основании лишь гистологического исследования. Чувствительность ультразвуковой диагностики рака предстательной железы составляет 89 — 97%. Частота выявления рака предстательной железы эхографией значительно выше, чем пальцевым ректальным исследованием. В связи с этим показанием к биопсии служат эхографические изменения, отражающие характерные признаки рака предстательной железы даже при отсутствии пальпируемого в железе плотного узла. Оптимальным путем в решении вопроса о ранней диагностике рака предстательной железы является сочетание пальцевого ректального исследования, трансректальной эхографии и биопсии. Больным с высоким риском рака предстательной железы обязательно должно проводиться ультразвуковое сканирование даже при отрицательных или недостаточно ясных результатах пальцевого ректального исследования. Трансректальная эхография редко дает ложноотрицательные результаты. Они могут быть обусловлены небольшим очагом рака предстательной железы в периферическом отделе железы с недостаточно четко измененной эхогенностью по отношению к окружающей здоровой ткани или при маскировании первично небольшой зоны опухоли прилежащими к ней «гроздьями» ярких эхосигналов от кальцификатов.
Хронический простатит, имеющий ультразвуковую картину, напоминающую фокальную аденокарциному, может служить причиной ложноположительной диагностики рака предстательной железы. Однако в противоположность раку предстательной железы размеры железы при хроническом простатите значительно больше, контуры железы очерчены слабее, в то время как очаги гипоэхогенности имеют отчетливую демаркацию, отсутствуют вторичные признаки злокачественного роста (пенетрация капсулы железы, распространение процесса на семенные пузырьки). Ложноположительная диагностика рака предстательной железы может быть обусловлена асимметричными очагами аденомы предстательной железы, локализованными в одной из боковых долей железы. В противоположность раку предстательной железы они не отражают значительных изменений эхогенности по отношению к окружающей здоровой ткани железы. Отсутствие эхографических изменений при выявлении пальцевым ректальным исследованием патологических изменений в предстательной железе, подозрительных на рак предстательной железы, требует гистологической верификации диагноза (биопсии). В таких случаях при гистологическом подтверждении диагноза рака предстательной железы рекомендуется повторная эхография спустя несколько месяцев для уточнения клинической стадии заболевания. Развитие рака предстательной железы сопровождается увеличением железы в переднезаднем измерении. При этом изменяется соотношение переднезаднего и поперечного диаметра железы. Величина этого соотношения, превышающая 0.7, соответствует раку предстательной железы клинической стадии Т3—Т4 с распространением опухоли за пределы капсулы и метастазами в тазовых лимфатических узлах. Внутрижелезистая локализация рака (стадии Т1 и Т2) характеризуется более низким показателем соотношения переднезаднего и поперечного диаметра железы (менее 0,7).
Эхография позволяет дифференцировать рак предстательной железы различных клинических стадий на основании характера контуров железы, очертаний зон измененной эхогенности, их локализации и протяженности, наличия акустической тени. Важное значение при интерпретации эхограмм приобретает анализ внутренних эхосигналов железы по свойствам эхоплотности и эхояркости. Эхоплотность дифференцируется на 4 градации: 1) ширина не более 2 мм; 2) ширина от 2 до 3 мм; 3) ширина 3 — 4 мм; 4) ширина более 4 мм. По степени яркости эхосигналы также классифицируются на четыре градации: 1) эхояркость несколько интенсивнее по отношению к эхогенности нормальной ткани железы; 2) эхосигналы большей яркости по сравнению с градацией 1; 3) яркость эхосигналов от паренхимы железы идентична таковой от капсулы железы; 4) наибольшая степень яркости.
Использование критериев эхоплотности и эхояркости позволяет уточнить клинический диагноз рака предстательной железы и дифференцировать рак от аденомы предстательной железы. Около 90% всех раков предстательной железы имеют градации 1—2 эхоплотности и эхояркости. Градации 3 — 4 эхоплотности и эхояркости малохарактерны для рака предстательной железы. В противоположность раку предстательной железы эхоплотность и эхояркость ткани аденомы предстательной железы относительно равномерно распределены между описанными четырьмя градациями сигналов.
Одним из эхографических признаков рака предстательной железы является отсутствие акустических теней, что характерно в основном для аденомы предстательной железы.
Накопившийся опыт позволяет выделить определенные критерии для диагностики и дифференциальной диагностики рака и аденомы предстательной железы: 1) изоэхоген-ность очага рака предстательной железы наблюдается крайне редко; в таких случаях диагноз устанавливается при выявлении акустической границы, отделяющей патологическую ткань от нормальной; 2) гипоэхогенность очагов рака предстательной железы характерна для ранних стадий заболевания при величине опухоли менее 1 см; 3) гладкие контуры очагов измененной эхогенности в ткани железы свидетельствуют об аденоме предстательной железы, очаги подобного типа лишь изредка наблюдаются при раке предстательной железы; 4) наиболее характерным признаком злокачественности является инвазия капсулы железы; 5) эхосигналы кистозного типа характерны для аденомы предстательной железы; 6) начальные очаги рака предстательной железы локализуются в заднебоковых и передних отделах периферической зоны железы; при последующем росте они распространяются на центральную зону и в сторону капсулы железы; 7) градации 3 и 4 эхояркости и эхоплотности редко встречаются в очагах рака предстательной железы; большинство очагов аденомы предстательной железы с неровными контурами отличаются высокой эхогенностью и эхоплот-ностью; в противоположность этому большинство очагов рака предстательной железы с неправильными очертаниями и относительной гиперэхогенностью имеют более низкий, чем у аденомы предстательной железы, уровень эхояркости и эхоплотности; кальцификаты с акустической тенью свидетельствуют о доброкачественном характере процесса.
В настоящее время еще трудно ответить на вопрос о природе вариабельности внутренних эхосигналов в очагах рака предстательной железы. Гипотетически это может быть связано с размером опухоли. Так, доказано, что небольшие очаги фокального рака предстательной железы характеризуются гипоэхогенностью. Нарастание эхогенности при инфильтративном характере процесса может явиться результатом реакции между злокачественной и нормальной тканью. Эхогенность обусловлена акустическими сигналами, отраженными на границе раздела тканей. По мере прогрессии рака предстательной железы изменяется его внутренняя эхографическая структура от гипо- к гипер- и гетероэхогенности, что отражает деструкцию нормальной ткани при ее инфильтрации опухолью и способствует увеличению числа акустических разделов в ткани аденокарциномы. Проведение широкомасштабного ультразвукового сканирования железы, включающего обозрение ее заднего, боковых, переднебоковых и переднесрединных отделов, и сравнение полученных данных с результатами гистологического исследования биоптатов из различных областей железы, подозрительных на рак предстательной железы, несомненно расширят понимание вариабельности эхогенности опухоли. В настоящее время эхография не может являться самостоятельным методом диагностики рака предстательной железы в связи с нередко встречающимися трудностями в интерпретации злокачественного и доброкачественного процессов. Важное значение приобретает эхография в сочетании с пункционной биопсией, которая под контролем трансректальной эхографии значительно повышает чувствительность метода в выявлении многих клинически непальпируемых при ректальном исследовании очагов, относящихся к раку предстательной железы, точном определении клинической стадии заболевания.