Криохирургия
В основе метода криохирургии лежит воздействие низких и сверхнизких (—80° ÷ —196 °С) температур на опухолевые клетки, что приводит к внутри- и внеклеточному образованию кристаллов льда. Низкие и сверхнизкие температуры создаются при испарении жидкого азота, циркулирующего в специальном криозонде, по форме напоминающем уретральный катетер. Рабочая замораживающая поверхность криозонда соответствует диаметру предстательной части мочеиспускательного канала, а наличие вакуумной камеры, окружающей нерабочую поверхность зонда, устраняет опасность замерзания окружающих тканей. Система электрического обогрева обеспечивает оттаивание и удаление криозонда.
Наряду с деструкцией первичного очага рака предстательной железы нередко наблюдается ремиссия заболевания при диссеминированной форме опухоли. Это объясняется стимуляцией механизма противоопухолевой иммунной защиты специфическими антителами, продуцируемыми в ответ на освобождение опухолевых антигенов из замороженной ткани опухоли. Криохирургия как паллиативный метод лечения больных раком предстательной железы показана при нарушении мочеиспускания в связи со сдавлением мочеиспускательного канала растущей опухолью вне зависимости от стадии заболевания. Она может быть также использована в сочетании с последующей лучевой терапией для полной ликвидации локального очага рака предстательной железы стадий Т1—2 у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не позволяющими выполнить радикальную простатэктомию.
Криохирургия в лечении рака и аденомы предстательной железы (при противопоказаниях к аденомэктомии и трансуретральной резекции) производится «слепым» методом, при котором замораживание осуществляется после трансуретрального введения криозонда и установления его рабочей поверхности в предстательной части мочеиспускательного канала. Предварительно мочевой пузырь наполняется кислородом для предупреждения повреждения его стенок и внутреннего сфинктера. При «слепом» методе невозможно точно определить место и глубину замораживания ткани, а также установить необходимую длительность замораживания и протяженность области деструкции. В связи с этим несомненные преимущества представляет криохирургия рака предстательной железы, осуществляемая под эндоскопическим контролем цистоскопа-троакара, вводимого в мочевой пузырь при надлобковой пункции. Правильность расположения криозонда контролируется цистоскопом и пальцем, введенным в прямую кишку. Этим удается избежать ряда осложнений, связанных с возможностью криодеструкции внутреннего сфинктера и стенок мочевого пузыря, устьев мочеточников.
Хорошие результаты были получены при выполнении криодеструкции на открытом мочевом пузыре, когда для свободного отторжения и выведения некротических масс накладывался временный мочепузырный свищ; при этом период полного очищения мочевого пузыря от некротических масс продолжался 2 — 4 мес [Ключарев Б. В., Кузьмин В. Г., 1974, 1981]. Этот метод приобретает практическое значение у больных раком предстательной железы стадий Т3 и Т4 с распространением злокачественного процесса на шейку пузыря и развитием хронической задержки мочеиспускания, что позволяет избежать пожизненного мочепузырного свища и сохранить самостоятельное мочеиспускание в течение от 6 мес до 4 лет. После очищения мочевого пузыря от некротических масс стенку мочевого пузыря ушивают, а по мочеиспускательному каналу в полость пузыря вводят резиновый катетер на 3 — 5 дней.
К осложнениям криохирургии рака предстательной железы относятся пиелонефрит, перипростатический абсцесс, отек полового члена, воспалительный процесс в нижних отделах мочевых путей, недержание мочи. Хорошо налаженное дренирование мочевого пузыря после криохирургии является профилактикой таких серьезных осложнений, как тампонада мочевого пузыря и уросепсис.
В последние годы наметилась тенденция к проведению открытой промежностной криопростатэктомии. Это дает преимущество в визуальном контроле и позволяет добиться полной деструкции опухоли и избежать повреждения мочепузырного треугольника и наружного сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки. Промежностная криопростатэктомия хорошо переносится, и при лечении локализованной формы рака предстательной железы дает такую же продолжительность жизни, как и радикальная простатэктомия. Эффективность криопростатэктомии снижается по мере увеличения размеров первичного очага рака предстательной железы.
Даже в случаях распространенного по железе рака криохирургия вызывает «сморщивание» предстательной железы и повышает чувствительность раковых клеток к последующей лучевой или химиотерапии.
Основным осложнением промежностной криохирургии рака предстательной железы является образование уретрального свища. Лечение этого осложнения сводится к пролонгированному дренированию пузыря уретральным катетером и выскабливанию свищевого хода. При проведении открытой промежностной криохирургии 101 больному различных стадий рака предстательной железы свищ промежности наблюдался у 3 % больных, развитие послеоперационного эпидидимоорхита и сужение мочеиспускательного канала имело место у 2 % больных, образование камней в мочевом пузыре — у 1 % оперированных, летальных исходов не было [Kunit G., 1986].