В течение последних 25 лет лучевая терапия используется как самостоятельный метод лечения рака предстательной железы стадий T1N0M0 — T3N0M0 (стадий А —С по классификации A —D), при низкодифференцированных опухолях с высокой степенью вероятности первичной эстрогенорезистентности и частоты метастазов в лимфатических узлах, после радикальной простатэктомии, при рецидиве опухоли на фоне ранее проведенной гормональной терапии, в сочетании с химиотерапией. Лучевая терапия является альтернативой радикальной простатэктомии при невозможности ее выполнения в связи с обширными метастазами в регионарных лимфатических узлах таза. В этих случаях осложнения, связанные с проведением широкомасштабной операции, включающей тазовую лимфаденэктомию, значительно тяжелее, чем после лучевой терапии. Современные методы лучевой терапии рака предстательной железы включают дистанционную γ-терапию (воздействуют на первичный очаг опухоли, парапростатическую клетчатку и семенные пузырьки, тазовые лимфатические узлы) и внутритканевую (интерстициальную) терапию с введением нуклидов 198Au, 125I в опухоль. Эффективность лучевой терапии в значительной степени определяется комплексным обследованием больных, включающим рентгенографию и КТ таза, эхографию предстательной железы, лимфангиоаденографию. Результаты этих исследований позволяют установить локализацию, размеры первичного очага рака предстательной железы, степень вовлечения в процесс окружающей ее ткани, семенных пузырьков, ампул семявыносящих протоков, шейки мочевого пузыря, передней стенки прямой кишки, метастазы в тазовых лимфатических узлах, которые при лучевой терапии включаются в облучаемую зону. Необходимо также иметь сведения о гистологическом строении рака предстательной железы и степени его дифференциации, провести обследование больного, выявить сопутствующие заболевания.
В связи с усовершенствованием методов выявления метастазов в лимфатических узлах таза, определения локализации и размеров предстательной железы, а также ее топографоанатомических соотношений с окружающими тканями и органами расширились возможности более точного установления масштаба облучения. Важную роль в планировании дистанционной γ-терапии играет КТ, позволяющая изменить поле облучения, уменьшить распространенность лучевого воздействия и по возможности снизить дозу радиации, поглощаемую мочевым пузырем или прямой кишкой. Оптимальные суммарные дозы облучения при использовании дистанционной γ-терапии рака предстательной железы стадий TI — 2N0M0 колеблются в пределах 65 — 70 Дж/кг. При лечении рака предстательной железы стадии T3Nx —1М0—1 доза облучения 70 Дж/кг не предотвращает рецидива первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах и костях таза у 25% больных. В то же время повышение дозы до 75 — 80 Дж/кг к мочевому пузырю и прямой кишке значительно повышает частоту осложнений. При 70 Дж/кг осложнения составляют 3,5%, а при более высоких дозах — 7 %. Наиболее эффективным и снижающим риск осложнений является резервирование оптимально высокой дозы на область предстательной железы (65 — 75 Дж/кг) и меньших доз на регионарные лимфатические узлы таза (не выше 50 Дж/кг). Мерами профилактики ранних и поздних осложнений являются удлинение периода лечения при необходимости воздействия на обширные участки патологической ткани, использование лечения по «расщепленному» методу (сплит-курс лечения). По этому методу после достижения суммарной дозы облучения на таз 40 — 45 Дж/кг лечение прерывается на 2 — 3 нед, а затем дополнительно к предстательной железе подводится 20 — 25 Дж/кг. Это позволяет снизить частоту осложнений до 1,2%. В последние годы достигнуты обнадеживающие результаты при применении различных методов лучевой терапии локализованной формы рака предстательной железы. Это подтверждается 16-летней продолжительностью жизни больных раком предстательной железы, подвергшихся лучевой терапии, и отсутствием гистологических признаков злокачественности в биоптатах предстательной железы при повторных исследованиях.
Результаты лучевой терапии рака предстательной железы определяются клинической стадией заболевания и гистологической характеристикой опухоли. Продолжительность жизни больных раком предстательной железы после лучевой терапии с отсутствием явных клинических проявлений заболевания наибольшая в стадиях Т1 и Т2 и при опухолях, относящихся к высокой или умеренной степени дифференциации. При длительности наблюдения от 2 до 7 лет отсутствие клинических признаков заболевания отмечено у 91% больных раком предстательной железы стадии А, 70% стадии В и 40% стадии С [Reddy Е. et al., 1984]. Четырехлетняя выживаемость больных раком предстательной железы с отсутствием клинических признаков заболевания составляла 92, 78, 56 и 50% для стадий А, В, С и D соответственно, при проведении дистанционной γ-терапии с суммарной дозой облучения 70 Дж/кг [Leonard К., Stryker А., 1986], Предопределение эффективности лучевой терапии должно основываться в каждом отдельном случае на взаимосвязи клинической стадии рака предстательной железы и его гистологической характеристики. Выживаемость больных значительно больше при небольших размерах первичного очага рака предстательной железы хорошодифферен-цированного гистологического типа, чем при распространенной по предстательной железе опухоли низкой дифференциации. Анализ гистологической градации рака предстательной железы по отношению к определенной клинической стадии заболевания свидетельствует о превалировании опухолей хорошодифференцирован-ного типа в стадиях Т1 и Т2. В противоположность этому наблюдается повышение числа умеренно или слабодифференцированных опухолей в стадиях Т3 и Т4. Эти данные согласуются с результатами лучевой терапии внутриже-лезистой локализации опухоли (стадии Т1 и Т2) и рака предстательной железы, распространенного за пределы капсулы (стадии Т3 и Т4). Пятилетняя продолжительность жизни после лучевой терапии у больных раком предстательной железы стадий Т1 и Т2 составляет 78,9%, а в стадиях Т3 и Т4 —41%.
Важное прогностическое значение при планировании лучевой терапии имеет оценка тазовых лимфатических узлов. Выявление метастазов в них при локализованной форме рака предстательной железы дает основание полагать последующее развитие дистантных метастазов в течение 5 лет. Их частота после лучевой терапии значительно выше у больных с рецидивом первичной опухоли и метастазами в тазовых лимфатических узлах. Это объясняется некомпетентностью противоопухолевого иммунного механизма, активностью биопотенциала опухоли и дальнейшей диссеминацией раковых клеток из вновь активированных метастатических очагов в лимфатических узлах. Определенное прогностическое значение при планировании лучевой терапии имеет выявление гистологической характеристики первичного очага рака предстательной железы по системе «отметок» D. Gleason, которые связаны с частотой мегастазов в тазовых лимфатических узлах [Bagshaw М. et al., 1985]. Метастазы в лимфатических узлах отсутствуют при отметках по системе D. Gleason менее 5 и составляют 100% при отметках 9 — 10. Таким образом, высокие отметки по системе D. Gleason повышают вероятность метастазов в лимфатических узлах, что отражается на результатах лучевой терапии рака предстательной железы. При наличии метастазов в лимфатических узлах выживаемость больных раком предстательной железы после лучевой терапии в течение 10 лет снижается на 20 %. В противоположность этому при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах 75% леченных лучевой терапией больных раком предстательной железы живут 10 лет и более. У больных раком предстательной железы с метастазами в тазовых лимфатических узлах прогноз может быть улучшен облучением всего таза. Однако это спорный вопрос, так как широкомасштабное облучение сопровождается повышением частоты осложнений, связанных с лучевым воздействием. В этом отношении более перспективно незамедлительное проведение лучевой терапии при установлении диагноза рака предстательной железы стадий Т1 и Т2, что дает значительно лучшие результаты, чем отсроченная лучевая терапия, и снижает частоту осложнений. Размер первичной опухоли влияет на результаты лучевой терапии. Лучевая терапия при солитарном узле в предстательной железе размером около 1 см дает 15-летнюю выживаемость у 80% больных, а при распространенной по железе опухоли она составляет 60%. При выявлении метастазов в тазовых лимфатических узлах снижете риска радиационных осложнений может быть достигнуто фракционированием доз облучения на область всего таза.
Лучевая терапия является ценным дополнительным методом лечения после радикальной простатэктомии. Это связано с тем, что 50% рака предстательной железы, клинически расцениваемых как ограниченные пределами железы, имеют локальное распространение на семенные пузырьки и парапростатическую клетчатку. Это является причиной локального рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. Показаниями для лучевой терапии после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы служат: выявление злокачественных клеток в ткани биоптатов, взятых во время операции из краев ложа предстательной железы, микро- и макроскопические признаки пенетрации капсулы железы, вовлечение в злокачественный процесс семенных пузырьков, изменения структуры ткани в области, соответствующей верхушке железы. В таких случаях потенциальная возможность развития радиационных осложнений не оправдывает отсроченность лучевой терапии, которая после радикальной простатэктомии незначительно повышает риск осложнений, наблюдаемых в связи с лучевой терапией или радикальной простатэктомией как самостоятельными методами лечения [Forman J. et al., 1986]. Так, частота недержания мочи в связи с радикальной простатэктомией составляла 15%, с лучевой терапией — 3 % и после лучевой терапии у больных, ранее подвергнутых радикальной простатэктомии, — 15% (9% из 15% больных раннее страдали недержанием мочи); сужение мочеиспускательного канала наблюдалось у 9 %, 1 % и 6 % больных соответственно при указанных трех методах лечения. Повреждение прямой кишки отмечено у 4 % больных, подвергнутых радикальной простатэктомии, у 5 % после лучевой терапии и 9 % после радикальной простатэктомии и лучевой терапии. В то же время частота тромбоэмболических осложнений не нарастала у больных при использовании лучевой терапии после радикальной простатэктомии и составляла 6% после радикальной простатэктомии как самостоятельного метода лечения. Лучевая терапия после радикальной простатэктомии в случаях гистологического подтверждения сохранившихся в ложе предстательной железы злокачественных клеток увеличивает продолжительность жизни больных до 10—15 лет.
Вопрос о комбинированной лучевой и гормонотерапии до настоящего времени остается нерешенной и довольно противоречивой проблемой. Существует мнение, что комбинированное применение лучевой терапии и гормонального лечения (особенно препаратов эстрогенного действия) не повышает эффективность лучевого воздействия на рак предстательной железы в связи с риском тромбоэмболических осложнений. В то же время последний может быть снижен использованием адекватных доз эстрогенных препаратов, антиандрогенов, аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона и коррекцией гормонально-метаболических изменений в организме больного. Безотлагательное проведение комбинированной лучевой и гормональной терапии после установления диагноза локальной формы рака предстательной железы значительно повышает эффективность лечения в связи с воздействием на различные клеточные популяции опухоли. Комбинированной дистанционной γ-терапией в сочетании с гормонотерапией удается добиться стойкой и длительной ремиссии (до 5 лет) и уменьшения размеров первичного очага рака предстательной железы. В литературе приводятся данные об эффективности орхиэктомии с последующей отсроченной (спустя 5 — 6 мес) дистанционной γ-терапией на область таза у больных раком предстательной железы стадий А, В, С [MefTan P. et al., 1986]. Эффективность отсроченной лучевой терапии после орхиэктомии оказалась значительной больше, чем эстрогенотерапии. Пятилетняя выживаемость отмечена у 91% больных с локализованной формой рака предстательной железы и у 35% при диссеминированном раке предстательной железы. Механизм действия отсроченной лучевой терапии на фоне ранее проведенной орхиэктомии объясняется устранением источника тестикулярной андрогенной секреции, что приводит к уменьшению размеров первичного очага опухоли, сморщиванию предстательной железы и повышает рентгеночувсгвительность клеток рака предстательной железы.
В литературе приводятся положительные результаты лечения рака предстательной железы адриамицином в сочетании с блеомицином или монохимиотерапии адриамицином с лучевой терапией [Uyama Т., Moriwaki Sh., 1981]. При комбинированной лучевой и химиотерапии рекомендуется снизить дозу химиопрепарата на 50% и суммарную дозу облучения на область таза до 30 — 45 Дж/кг. Эффективность комбинированной лучевой и химиотерапии подтверждается гистологическими исследованиями биоптатов первичного очага опухоли, полученными пункционной биопсией через 2 нед и спустя 1 год после начала лечения. Гистологическая картина после комбинированной лучевой и химиотерапии отражает выраженную степень деструкции опухолевых структур, развитие грануляционной ткани с отсутствием или незначительным числом жизнеспособных опухолевых клеток.
Дистанционная γ-терапия молочных желез используется в качестве превентивного метода развития гормональноиндуцированной гинекомастии и болезненности молочных желез у больных, получающих эстрогенотерапию. При этом используется суммарная доза 12—15 Дж/кг в трех фракциях.