Эволюция предстательной железы продолжается до периода половой зрелости, а в дальнейшем она подвергается инволюции, на фоне которой нарастает вероятность развития аденомы или рака. Частота аденомы предстательной железы составляет 10% у мужчин 40 лет и до 84% у мужчин старше 60 лет. Частота рака предстательной железы у мужчин старше 50 лет колеблется от 12 до 46%.
Аденома предстательной железы. Аденома предстательной железы — увеличение предстательной железы, обусловленное мультипликацией железистой и интерстициальной тканей. Аденома предстательной железы имеет ряд синонимов — доброкачественная простатическая гиперплазия, доброкачественное увеличение предстательной железы, простатическая гипертрофия, аденоматозная гипертрофия, узловая гиперплазия. Рост аденомы происходит из пери- и парауретральных железок, функционально не связанных с железистыми структурами истинной предстательной железы и отделенных от них слоем гладкомышечной ткани. При росте аденомы предстательной железы образуются сферические массы аденомиофиброматозной ткани — аденоматозные узлы, смещающие истинную железу к периферии органа, превращая ее в тонкий слой ткани фиброзно-железистого строения. Расположенный между аденоматозной и сдавленной тканью истинной железы слой фиброзной ткани называют «хирургической» капсулой. Размеры аденомы предстательной железы не всегда соответствуют клинической картине заболевания, но выделение аденом маленьких, средних и больших размеров имеет определенное практическое значение в диагностике, планировании лечения и оценке предполагаемых результатов оперативного вмешательства.
Аденома предстательной железы массой менее 20 — 25 г считается малой, от 25 до 80 г — средней, свыше 80 г — крупной, а превышающая 250 — 300 г — гигантской. Аденоматозные узлы первоначально локализуются в пери- и парауретральной области проксимальнее семенного бугорка. Дальнейшее направление роста и конфигурация аденомы предстательной железы зависят от сопротивления окружающей ткани истинной железы и шейки мочевого пузыря. Приобретенная форма и положение аденомы предстательной железы определяют особенности течения заболевания и симптоматики. В связи с этим знание направления роста узлов имеет важное практическое значение. По форме и характеру распространения различают двухдолевую (билатеральную) аденому предстательной железы, среднедолевую аденому предстательной железы, сочетание двухдолевой со среднедолевой аденомой, подшеечную аденому, сочетание двухдолевой с подшеечной аденомой.
Двухдолевая форма аденомы предстательной железы является наиболее распространенной. Размеры образующихся боковых долей обычно неодинаковы в связи с преимущественным ростом аденоматозных узлов в одну из сторон. На поперечном срезе аденомы предстательной железы, состоящей из боковых долей, прослеживается проходящий между ними мочеиспускательный канал со значительно измененными контурами в связи со сдавлением прилежащими сфероидальными аденоматозными узлами различных размеров. Боковые доли аденомы предстательной железы спереди и сзади соединяются соединительнотканно-мышечными спайками, распространяющимися далее по поверхности аденомы предстательной железы, образующими ее капсулу. Прогрессия роста аденоматозных узлов в конечном счете вызывает изменение эластичности предстательной железы и максимальное сдавление ее капсулы. При этом аденоматозная масса оказывается заключенной между «хирургической» и истинной капсулой железы. Двухдолевая аденома предстательной железы характеризуется внепузырным ростом, что объясняет небольшой объем остаточной мочи, определяемый у больных этой группы. Задержка мочеиспускания развивается при выраженных сопутствующих нарушениях уродинамики нижних мочевых путей. При пальцевом ректальном исследовании определяется значительно увеличенная предстательная железа с относительно симметрично расположенными боковыми долями; выражены срединные и боковые бороздки на задней и боковых поверхностях железы.
Среднедолевая аденома предстательной железы развивается из железок небольшого клиновидного участка железы, соответствующего ее перешейку и расположенного кзади от шейки мочевого пузыря между семявыносящими протоками. Такая локализация создает условия для раннего развития препятствия к оттоку мочи и нарушению функции внутреннего сфинктера. В связи с этим клинически среднедолевая аденома предстательной железы характеризуется значительным объемом остаточной мочи. Размеры предстательной железы при среднедолевой аденоме предстательной железы не могут быть точно установлены пальцевым ректальным исследованием. Частота среднедолевой аденомы предстательной железы особенно высока у мужчин 40 — 60 лет (около 80%).
У мужчин старческого возраста наиболее распространено сочетание двухдолевой со среднедолевой аденомой предстательной железы. Средняя доля при этом типе аденомы предстательной железы возникает в связи с ростом подслизистых узлов, которые достигают больших размеров вблизи шейки мочевого пузыря, где они прослеживаются по средней линии в виде солитарной аденоматозной массы. При этом значительно раньше, чем при двухдолевой аденоме предстательной железы, происходит расширение внутреннего сфинктера мочеиспускательною канала, что создает условия для распространения аденоматозных узлов в полость мочевого пузыря. Таким образом, этот тип аденомы предстательной железы характеризуется сочетанием вне- и внутрипузырного роста аденоматозных узлов. При пальцевом ректальном исследовании определяется предстательная железа больших размеров, мягкой консистенции с увеличением объема в сторону основания и сглаженностью срединной бороздки. При преимущественном внутрипузырном росте при пальцевом ректальном исследовании невозможно получить ясное представление о величине железы. Клинически сочетание двух- и среднедолевой аденомы предстательной железы проявляется значительным объемом остаточной мочи, полной задержкой мочеиспускания.
В некоторых случаях аденоматозные узлы, развивающиеся из желез мочеиспускательного канала ниже шейки мочевого пузыря, распространяются через внутреннее отверстие шейки в просвет мочевого пузыря. При этом основание аденомы локализуется дистальнее шейки мочевого пузыря, а подвижная «ножка», или «стебель», находится в полости мочевого пузыря. Этот тип аденомы предстательной железы обозначается подшеечным. Подвижная часть подшеечной аденомы предстательной железы нередко вклинивается в просвет внутреннего сфинктера и образует подобие клапана, прикрывающего просвет шейки мочевого пузыря, задняя стенка которой значительно деформируется. Клинически заболевание характеризуется значительным объемом остаточной мочи. Подшеечная аденома предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании не определяется.
Трехдолевая аденома предстательной железы — сочетание двухдолевой с подшеечной — является одним из наиболее распространенных типов. При этом аденома состоит из боковых долей и ножкообразного выступа средней доли, проникающего через расширенное отверстие внутреннего сфинктера в полость мочевого пузыря. Клинически этот тип аденомы предстательной железы характеризуется значительным объемом остаточной мочи, тенденцией к кровотечению при проведении инструментов в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу, затрудненной катетеризацией мочевого пузыря. Клиническое течение заболевания тяжелее, чем при двухдолевой аденоме предстательной железы, что обусловлено быстрым нарастанием объема остаточной мочи. В связи с выраженным нарушением уродинамики нижних мочевых путей функция мочевого пузыря не восстанавливается после эпизода острой задержки мочеиспускания.
Рост аденоматозных узлов может быть ограничен внутренним сфинктером мочевого пузыря. При этом распространяющиеся в субтригональном направлении аденоматозные узлы приподнимают дно мочевого пузыря и смещают отверстие внутреннего сфинктера. Субтригональный тип аденомы предстательной железы, так же как и избирательный рост аденоматозных узлов кпереди от мочеиспускательного канала, относится к редко встречающимся вариантам.
Растущая аденома вызывает целый ряд топографоанатомических изменений мочеиспускательного канала. Характерно удлинение предстательной его части до 4,5 — 6 см, преимущественно за счет участка задней стенки, расположенной выше семенного бугорка. В связи с разницей в степени удлинения передней и задней стенок канала изменяются его размеры в переднезаднем и поперечном направлениях. В результате увеличивается кривизна вогнутости канала кпереди, что приводит к значительному искривлению его хода. В связи с неравномерным развитием боковых долей и выпячиванием в просвет мочеиспускательного канала аденоматозных узлов он приобретает зигзагообразную форму. Поперечный диаметр предстательной его части уменьшается, особенно в среднем отделе, так как увеличивающиеся боковые доли сдавливают ее. При кистозной форме аденомы канал приобретает вид вертикальной щели, иногда развивающейся в заднем отделе. Шейка мочевого пузыря при аденоме предстательной железы деформируется, она почти всегда оказывается приподнятой кверху, приобретает форму щели, ограниченной двумя боковыми валиками, или же отверстия в виде трехлучевой звезды при наличии трех долей. Иногда отверстие прикрыто средней долей аденомы предстательной железы, образующей своего рода клапан. При развитии средней доли аденомы предстательной железы деформируется задняя стенка пузырной шейки, которая принимает самые разнообразные формы. Форма мочевого пузыря довольно быстро изменяется вследствие образующегося позади пузырной шейки углубления, ограниченного с одной стороны выступающей аденомой, а с другой — задней стенкой пузыря.
Изменения в стенке мочевого пузыря характеризуются развитием трабекул, представленных гипертрофированными мышечными волокнами, вдающимися в полость пузыря, между которыми имеются углубления — дивертикулы. При присоединении инфекции наблюдаются утолщение и фиброз слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация, усиленное развитие сосудов, интерстициальные кровоизлияния. По мере роста аденомы вместимость мочевого пузыря увеличивается и нередко достигает 1 л и более.
Мочеточники расширяются, удлиняются и становятся извилистыми, развиваются явления периуретерита, нижняя часть мочеточника деформируется и приобретает форму рыболовного крючка. При нарастающей хронической задержке мочеиспускания происходит расширение чашек и лоханок, в дальнейшем могут развиться уретерогидронефроз, пиелонефрит.
На поперечном разрезе аденомы предстательной железы видна окружающая ее капсула, толщина которой колеблется в разных участках (до 5 мм). Капсула обычно образуется круговыми волокнами соединительной ткани, от внутренней поверхности которой отходят перегородки в массу аденомы. Собственно аденома состоит из множества округлых узлов большей или меньшей величины (сфероидальные тельца), представляющих собой железисто-стромальные образования.
Гистологически аденома предстательной железы состоит из пролиферирующего железистого эпителия, фиброзной и гладкомышечной ткани. В морфогенезе аденомы предстательной железы значительная роль принадлежит первичной гиперплазии периуретральной фиброзномышечной ткани. В начальной стадии аденома предстательной железы формируется из фибромиоматозных или миоматозных компонентов, образующих узелки в периуретральной области, в которые в последующем врастают Гиперплазированные периуретральные железы, в результате чего возникают крупные аденоматозные узлы, которые могут иметь фибробластическое, фиброзно-мышечное, фиброаденоматозное и фибромиоаденоматозное строение. Фибробластические узелки обычно локализуются в подслизистой эпителиальной ткани, окружающей предстательную часть мочеиспускательного канала дистальнее семенного бугорка. Они снабжены густой сетью кровеносных сосудов, в связи с чем называются фиброзно-сосудистыми узлами. В ткани удаленных аденоматозных узлов чаще выявляются не истинные фиброзные узлы, а узлы фиброзно-сосудистого строения. Фиброзно-мышечные узлы следует отличать от узлов, состоящих преимущественно из гладкомышечной ткани и лишь небольшой части фиброзной ткани. Для узлов этого типа характерна воспалительная инфильтрация с многочисленными гистиоцитами и плазматическими клетками, которая может симулировать гистологическую картину гранулематозного простатита, лейкемическую и лимфоидную простатическую инфильтрацию. В таких случаях необходимо тщательно обследовать больного для исключения заболеваний крови или неспецифического гранулематозного простатита.
В ткани удаленной аденомы предстательной железы встречаются узлы крупные, состоящие из гладкомышечной ткани (лейомиомы). По данным световой и трансмиссионной электронной микроскопии строение этих узлов характеризуется спиралевидными полосками типичных гладкомышечных волокон на фоне относительно скудной стромы, состоящей из коллагена. При отсутствии специфической для гладкомышечной ткани окраски узлы этого типа называются стромальными. Они состоят из клеток звездчатой формы, напоминающих гладкомышечные клетки, чаще всего встречаются в периуретральной ткани или в непосредственной близости к узлам железистого строения, являются наиболее характерной составной частью гистологической картины аденомы предстательной железы и в некоторых случаях, достигая больших размеров, сдавливают ее железистые структуры. При своем росте стромальный узел внедряется в железистый эпителий ткани аденомы предстательной железы, стимулируя в нем пролиферативный процесс. Это подтверждает современную точку зрения о роли стромы в активации железистого эпителия предстательной железы.
Фиброаденоматозные узлы (фиброаденоматозная гиперплазия) являются наиболее распространенным типом аденомы предстательной железы, в котором превалирует эпителиальный компонент. Внутренняя поверхность железистых образований выстлана однослойным цилиндрическим, кубическим или плоским эпителием. В просветах железок наблюдаются скопления остатков эпителия, слизистая жидкость, амилоидные тельца, иногда конкременты. В аденоматозных узлах этого типа эпителий варьирует от цилиндрического до уплощенного кубического, лишенного секреторной активности и имеющего слабоокрашенную зернистую цитоплазму, расположенную на не поврежденной патологическим процессом основной мембране. Фиброаденоматозные узлы отчетливо прослеживаются на поверхности среза аденомы предстательной железы в виде участков бледно-желтой окраски на окружающем сером фоне стромы.
Фибриомиоаденоматозные узлы, так же как и фиброаденоматозные, наиболее часто встречаются в ткани аденомы предстательной железы. В узлах этого типа нередко прослеживаются очаги инфаркта и кровоизлияний, в результате чего возникает метапластическая реакция эпителия. Сквамозная метаплазия наиболее часто возникает в участках аденомы предстательной железы, прилежащих к инфарктам, в ткани аденоматозных узлов, подвергшихся трансуретральной резекции, в воспалительных очагах. Она может быть ошибочно принята за сквамозную карциному железы или рак мочевого пузыря с прорастанием в железу. Отличительной гистологической характеристикой сквамозной карциномы является клеточная атипичность и анаплазия ядер, тогда как при сквамозной метаплазии эти признаки отсутствуют. Крибриформный или солидно-трабекулярный гистологический вариант является нередкой разновидностью фибромиоаденоматозного узла. Атипичная криброзная гиперплазия в виде небольших микроскопических очагов прослеживается в ткани удаленной аденомы предстательной железы в 10 — 60% случаев. Эпителий в этих участках характеризуется слабовыраженными ядрами с отсутствием выступающих ядрышек, железки приобретают вид решетки. Атипичную криброзную гиперплазию в ткани аденомы предстательной железы необходимо отличать от крибриформных структур рака предстательной железы. Характерным признаком эпителиально-крибриформного варианта фибромиоаденоматозного узла аденомы предстательной железы является отсутствие признаков злокачественности в ядрах клеток. Весьма вероятно, что крибриформный вариант фибромиоаденоматозного узла, наблюдаемый в ткани аденомы предстательной железы, отражает предраковый процесс.
В ткани удаленной аденомы предстательной железы встречаются очаги атипичной гиперплазии желез, отражающей развивающийся в них процесс дисплазии. Эти изменения присущи в основном эпителиальным формам аденомы предстательной железы. Очаги дисплазии в ткани аденомы предстательной железы характеризуются атипичной железистой пролиферацией, цитологической атипичностью пролиферирующего эпителия и дезорганизацией морфологического единства между железистым эпителием и фиброзно-мышечной стромой. Дисплазия рассматривается как один из этапов патогистологических изменений, предшествующих развитию рака предстательной железы. В то же время онкологическое значение дисплазии недостаточно ясно. В связи с этим нельзя отождествлять дисплазию с первоначальной стадией развития рака предстательной железы или раком in situ. Дисплазия отличается от гистологической картины рака предстательной железы отсутствием инвазии ткани, компактным ростом железистых структур, распространяющихся за пределы дольки. Атипичная гиперплазия бывает выражена в различной степени. При легкой степени отсутствуют изменения в гистологической картине отдельных эпителиальных клеток; отмечается лишь увеличение числа расположенных в правильном порядке маленьких железок — ацинусов — с отсутствием изменений в их нормальном разветвлении и патологических признаков. Умеренная степень характеризуется появлением гроздьев увеличенных железок с неправильными контурами, которые дают вторичный рост маленьким, тесно расположенным друг к другу ацинусам. Эта степень отличается от легкой степени нарушением цитоархитектоники железистых структур. При выраженной степени атипичной гиперплазии возникают изменения в структуре эпителиальных клеток — ядерный хроматизм, вариабельность в размерах ядер, уплотнение цитоплазмы, приобретающей темную окраску. Выявление очагов дисплазии в ткани удаленных аденоматозных узлов требует дальнейшего наблюдения за этими больными, которые включаются в группу повышенного риска рака предстательной железы.