Радикальное лечение
Оптимальным методом лечения локализованного в предстательной железе очага рака предстательной железы является его радикальное удаление вместе с железой. Эффективность радикальной простатэктомии в отношении продолжительности жизни больных и длительности периода отсутствия клинических признаков заболевания определяется своевременным проведением операции до распространения злокачественного процесса на парапростатическую клетчатку, семенные пузырьки и развития отдаленных метастазов. Радикальной простатэктомией удается не только ликвидировать очаг злокачественности, но и предотвратить локальный рецидив рака предстательной железы. В то же время многие урологи являются сторонниками менее радикальных альтернативных методов лечения локализованной формы рака предстательной железы — дистанционной γ-терапии, внутритканевой имплантации нуклидов или сочетания этих методов. Предпочтение лучевой терапии оправдывается меньшей частотой осложнений, связанных с ее использованием. Однако опыт свидетельствует о преимуществе радикальной простатэктомии перед лучевой терапией в достижении полного удаления первичного очага рака предстательной железы. В то же время частота осложнений при этих двух методах лечения значительно не различается.
Основными критериями в оценке показаний к радикальной простатэктомии являются выявление гистологических признаков рака предстательной железы более чем в 10% срезов ткани, полученной при трансуретральной резекции или аденомэктомии; гистологические признаки карциномы в биоптате фокального плотного простатического узла, полученного при пункционной биопсии; нормальная активность простатической фракции кислой фосфатазы в крови, отсутствие признаков метастазов в костях по данным рентгенологических и нуклидных исследований; общее хорошее состояние больного, позволяющее провести операцию. В настоящее время общепризнанна точка зрения о зависимости успеха радикальной простатэктомии от анатомического распространения рака предстательной железы.
Тактика оперативного лечения определяется стадией рака предстательной железы. Так, рак предстательной железы стадий Т0а и Т0б являются опухолями внутрижелезистой локализации, которые случайно выявляются в ткани удаленных аденоматозных узлов. Рак предстательной железы стадий Т0а и Т0б классифицируются на фокально-микроскопический (признаки злокачественности выявляются менее чем в 3 срезах ткани удаленных аденоматозных узлов) и диффузно-микроскопический (признаки злокачественности выявляются более чем в 3 срезах ткани удаленных аденоматозных узлов). Фокально-микроскопический рак предстательной железы относится в большинстве случаев к опухолям высокой степени дифференциации, обладает чрезвычайно слабым биологическим потенциалом роста, в связи с чем вероятность рецидива первичной опухоли и развития дистантных метастазов очень низкая.
Удаление фокально-микроскопического рака предстательной железы с аденоматозными узлами является такой же радикальной операцией, как и тотальная простатэктомия, если хирург уверен в правильности определения этой клинической стадии заболевания и отсутствии распространения процесса на капсулу железы и семенные пузырьки. По данным тазовой лимфангиоаденографии при фокально-микроскопическом раке предстательной железы отсутствуют метастазы в тазовых лимфатических узлах.
Диффузно-микроскопический рак предстательной железы (стадия Т0б) в отличие от фокальномикроскопического (стадия Т0а) характеризуется активным биологическим потенциалом, и большая часть опухолей в этой стадии по гистологической структуре относится к раку предстательной железы умеренной или низкой степени дифференциации, что сочетается с метастазами в тазовых лимфатических узлах. В связи с этим показания к радикальной простатэктомии при раке предстательной железы стадии Т0б должны оцениваться осторожно, операция целесообразна лишь при выявлении хорошодифференцированной опухоли, при которой вероятность метастазов в тазовых лимфатических узлах минимальна. В этих случаях показана безотлагательная радикальная простатэктомия после выявления латентного рака предстательной железы в ткани железы, полученной при трансуретральной резекции или аденомэктомии. Больные раком предстательной железы стадий Т1 и Т2 (стадия В по классификации A—D), составляющие 10 — 20% всех больных аденокарциномой предстательной железы, являются основным контингентом для радикальной простатэктомии.
Курабельность рака предстательной железы после радикальной простатэктомии по данным продолжительности жизни больных, длительности ремиссии и рецидива первичной опухоли в значительной степени определяется клинической стадией, гистологической структурой опухоли и наличием метастазов в тазовых лимфатических узлах.
Рак предстательной железы стадий Т1 и Т2 (B1 и В2) является локализованной в железе пальпируемой опухолью. В то же время с точки зрения определения показаний к радикальной простатэктомии важно рассмотреть особенности опухолей этого типа соответственно их размерам, гистологической дифференциации, вероятности инвазии семенных пузырьков и метастазов в тазовых лимфатических узлах. Так, важным отличием рака предстательной железы стадии Т1а (солитарный узел размером менее 1,5 см, пальпируемый в одной из долей железы) от Т1б (пальпируемое уплотнение в одной из долей железы диаметром более 1,5 см) является меньшая вероятность инвазии семенных пузырьков и внекапсульного распространения злокачественного процесса. Частота метастазов в регионарных лимфатических узлах в стадиях Т1а и Т1б чрезвычайно низкая при опухолях хорошодифференцированного типа (около 4%) и нарастает по мере дедифференциации рака (до 33 %). Это дает основание считать показанной радикальную простатэктомию больным клинических стадий Т1а и Т1б, которая может быть произведена без предварительной тазовой лимфаденэктомии в случаях хорошодифференцированного гистологического типа рака. При раке предстательной железы стадий Т1а и Т1б умеренной и низкой степени дифференциации необходимо сочетание тазовой лимфаденэктомии и радикальной простатэктомии для улучшения результатов оперативного лечения в связи с повышенной вероятностью метастазов в тазовых лимфоузлах. Рак предстательной железы стадии Т2 является крупным опухолевым узлом размером более 2 см в диаметре, занимающим большую часть одной доли железы, с возможностью распространения на прилежащую к ней область железы. Рак предстательной железы стадии Т2 низкой дифференциации сопровождается высокой частотой метастазов в лимфатических узлах, что определяет нецелесообразность радикальной простатэктомии у больных этой категории. В то же время частота метастазов рака предстательной железы стадии Т2 в тазовых лимфатических узлах составляет 18 — 27%. В этих случаях тазовая лимфаденэктомия позволяет выявить больных с отсутствием метастазов в лимфоузлах, что значительно расширяет показания к радикальной простатэктомии. У больных раком предстательной железы стадии Т2 с отсутствием метастазов в тазовых лимфатических узлах микроскопическая инвазия капсулы железы и семенных пузырьков минимальна, что дает основание предопределить хороший прогноз радикальной простатэктомии. Таким образом, радикальная простатэктомия в стадии Т2 оправдана в случаях истинно локализованного очага опухоли в железе, при удалении которого удается добиться продолжительности жизни больных 10 — 15 лет. Рак предстательной железы стадии Т3 обычно распространяется за пределы капсулы железы и имеет высокую частоту метастазов в лимфатических узлах (около 50%), а также низкую степень гистологической дифференциации. В связи с этим радикальная простатэктомия в этой стадии нецелесообразна.
Радикальная простатэктомия наиболее показана больным с локализованной формой рака предстательной железы, не распространенного за пределы капсулы железы и при отсутствии признаков дистантных метастазов (стадии Т1 — Т2). Длительность жизни больных раком предстательной железы этих стадий, подвергнутых радикальной простатэктомии, соответствует продолжительности жизни здоровых мужчин того же возраста. Накопившийся клинический опыт свидетельствует о 5-, 10-и 15-летней выживаемости больных раком предстательной железы стадии Т1—2, подвергнутых радикальной простатэктомии. Вероятность длительности ремиссии и продолжительности жизни нарастает при отсутствии признаков пенетрации капсулы и микроскопического распространения злокачественного процесса на семенные пузырьки по данным гистологического исследования удаленной железы с прилежащими к ней семенными пузырьками («хирургический» блок). Следует отметить, что микроскопическая инфильтрация капсулы злокачественными клетками, выявленная при гистологическом исследовании «хирургического» блока, не повышает риск рецидива рака предстательной железы при отсутствии микроскопической инвазии семенных пузырьков. Выявление микроскопической инвазии семенных пузырьков в удаленном «хирургическом» блоке повышает вероятность локального рецидива рака предстательной железы и развития отдаленных метастазов.
Целью радикальной простатэктомии является тотальное удаление предстательной железы единым блоком с шейкой мочевого пузыря и семенными пузырьками. Необходимость этого определяется мультицентричностью, являющейся характерной особенностью развития рака предстательной железы. Результаты трансуретральной резекции или гормонотерапии больных раком предстательной железы стадий Т1—2 значительно хуже, чем радикальной простатэктомии. Отсутствуют также убедительные данные о преимуществах лучевой терапии перед радикальной простатэктомией в лечении локализованной формы рака предстательной железы. Результаты лучевой терапии и радикальной простатэктомии трудно сравнить, так как при проведении лучевой терапии очень небольшое число больных подвергаются тазовой лимфаденэктомии, и не удается получить сведений о степени вовлечения в злокачественный процесс лимфоузлов, капсулы железы и семенных пузырьков. Наряду с этим интерпретация результатов гистологических исследований биоптатов ткани облученной предстательной железы, сохранившей резидуальную опухоль, еще достаточно противоречива. В то же время лучевая терапия является предпочтительным методом лечения рака предстательной железы клинических стадий Т0б и Т2 при наличии ракового узла крупных размеров и низкой гистологической дифференциации опухоли в связи с высокой степенью вероятности инвазии семенных пузырьков и метастазов в тазовых лимфатических узлах.
Радикальная простатэктомия может выполняться промежностным и позадилобковым доступом. Перед промежностной радикальной простатэктомией предварительно выполняется тазовая забрюшинная лимфаденэктомии (через нижнюю срединную лапаротомию) как самостоятельная операция. Преимуществами промежностной простатэктомии являются хороший обзор при анастомозировании реконструированной шейки пузыря с перепончатой частью мочеиспускательного канала, меньший риск операционного кровотечения, чем при позадилобковой простатэктомии. При промежностной радикальной простатэктомии анастомоз шейки пузыря и мочеиспускательного канала формируется ушиванием их краев над катетером Фолея № 24, введенным в мочеиспускательный канал. Накладывают 4 шва — на переднюю, заднюю и боковые поверхности анастомоза.
Позадилобковая простатэктомия является широкомасштабной операцией, и при ее выполнении основная проблема связана с предупреждением операционного и послеоперационного кровотечения. Реконструкция шейки мочевого пузыря и реанастомозирование мочевого пузыря с мочеиспускательным каналом технически трудны. Операционное и послеоперационное кровотечение при позадилобковой простатэктомии может быть минимальным при учете топографо-анатомического соотношения дорсальной вены полового члена и санториниева венозного сплетения. Для предупреждения кровотечения рекомендуется лигировать дорсальную вену полового члена до пересечения и перевязки лобково-предстательных связок. Это значительно снижает кровоточивость в ходе операции и улучшает условия для создания анастомоза между шейкой мочевого пузыря и перепончатой частью мочеиспускательного канала после удаления предстательной железы и семенных пузырьков. Формирование шеечно-уретрального анастомоза завершается наложением 4 швов на каждый квадрант окружности анастомоза над введенным в мочеиспускательный канал катетером Фолея № 24. Дренирование раны производится трубками, расположенными по боковым поверхностям шеечно-уретрального анастомоза.
Осложнения в связи с радикальной простатэктомией классифицируются на возникающие в ходе операции, ранние и поздние послеоперационные. Осложнения в ходе операции включают перфорацию прямой кишки, повреждение мочеточников и кровотечение.
Перфорация прямой кишки встречается чаще при промежностной простатэктомии (10%), чем при позадилобковой (4%). Предрасполагающими факторами являются предшествующие заболевания кишки (проктиты, расширение геморроидальных вен, папилломатоз), а также наличие рубцовой ткани и воспалительных инфильтратов между предстательной железой и прямой кишкой. Перфорационное отверстие в кишке ушивают в ходе операции двухслойными швами. Профилактикой этого осложнения является тщательная предоперационная подготовка, особенно при заболеваниях прямой кишки. Трансуретральная резекция и лучевая терапия, проведенные до радикальной простатэктомии, повышают риск перфорации стенки прямой кишки.
Другим операционным осложнением является рассечение мочеточников. Предварительное введение мочеточниковых катетеров после вскрытия мочевого пузыря уменьшает риск их повреждения. В то же время, несмотря на предварительное введение мочеточниковых катетеров, мочеточники могут повреждаться при выделении семенных пузырьков больших размеров. Бережное и тщательное их выделение важно для предотвращения повреждения юкставезикальных сегментов мочеточников. Если мочеточники повреждаются в ходе промежностной радикальной простатэктомии, то их реконструкцию осуществляют промежностным доступом через открытую шейку мочевого пузыря. Целость мочеточников, поврежденных при позадилобковой простатэктомии, восстанавливается их реанастомозом.
Чрезмерная кровопотеря является одним из грозных осложнений при радикальной простатэктомии. Для ее уменьшения рекомендуется произвести мобилизацию мочеиспускательного канала у верхушки предстательной железы путем рассечения лобково-предстательных связок вблизи места их перехода в надкостницу лобковой кости, а также произвести надрыв тазовой фасции вдали от ее границы, простирающейся вдоль предстательной железы. Эти мероприятия дают возможность безопасно лигировать глубокую дорсальную вену полового члена до ее впадения в санториниево венозное сплетение.
Ранние послеоперационные осложнения включают нарушение функции почек, сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбофлебиты), раневую инфекцию, лимфоцеле, тазовую гематому.
Патогенез острой транзиторной ишемии почек связан с большой кровопотерей. Дополнительным фактором в развитии анурии может явиться гематома, сдавливающая мочевые пути. Образование гематомы в глубоких отделах таза повышает риск развития тромбофлебитов и тромбоэмболии легочной артерии.
Гемодинамические нарушения в связи с острой кровопотерей создают предпосылки для развития инфаркта миокарда. Усовершенствование оперативной техники и тщательный гемостаз в ходе радикальной простатэктомии позволили снизить частоту этих осложнений.
Образование лимфоцеле (кист в забрюшинном пространстве, заполненных лимфой) в раннем послеоперационном периоде после тазовой лимфаденэктомии и радикальной простатэктомии составляет 4 — 5%. Механизм их развития связан с рассечением при тазовой лимфаденэктомии эфферентных лимфатических сосудов с последующей аккумуляцией лимфы в забрюшинном пространстве. Предрасполагающими факторами являются предшествующая лучевая терапия, пролонгированное лечение кортикостероидами, диуретиками, наличие метастатической опухоли в лимфатических узлах, гематома в полости таза, инфекция. Лимфоцеле могут быть одно- или двусторонними. Клинически тазовые лимфоцеле протекают бессимптомно или проявляются симптомами сдавления органов, к которым они прилежат (мочеточники, мочевой пузырь, прямокишечно-сигмовидный сегмент, подвздошные сосуды). Наиболее часто — это симптомы сдавления мочеточников, раздражения мочевого пузыря, задержка стула, отек половых органов, боли в нижней половине живота, отеки голеней. Диагноз устанавливается на основании данных экскреторной урографии, цистографии, КТ и эхографии таза. Для профилактики лимфоцеле при лимфаденэктомии необходимо тщательно лигировать края резецированных лимфатических сосудов. Лечение лимфоцеле заключается в аспирации содержимого кисты с ее последующим дренированием. В некоторых случаях приходится прибегать к иссечению кисты с пришиванием краев ее стенки к брюшной стенке для выполнения полости лимфоцеле грануляциями. Дополнительно используют антибиотики, антикоагулянты.
К поздним осложнениям радикальной простатэктомии относятся недержание мочи, стриктура мочеиспускательного канала и контрактура шейки мочевого пузыря.
Недержание мочи после радикальной простатэктомии составляет 2 — 5%. Для профилактики лимфоцеле при лимфаденэктомии необходимо тщательно щадящим характером операции, особенно при манипулировании в области тазовой диафрагмы, тесно связанной с функцией наружного сфинктера мочевого пузыря.
Сужение в области мочепузырно-уретрального анастомоза проявляется симптомами задержки мочеиспускания с наличием большого объема остаточной мочи. При этом возникает необходимость в выполнении трансуретральной резекции стенозирующего мочепузырно-уретрального соединения. При развитии стриктуры мочеиспускательного канала дистальнее мочепузырно-уретрального анастомоза производится бужирование или внутренняя уретротомия.
Итак, радикальная простатэктомия является эффективным методом лечения локализованной формы рака предстательной железы. Совершенствование методов диагностики стадий рака предстательной железы, гистологической градации опухоли и метастазов в тазовых лимфатических узлах дает возможность выявить больных с локализованным раком предстательной железы и шире использовать радикальную простатэктомию для их лечения.