Как было подчеркнуто выше, не менее 2/3 операбельных больных первичным раком молочной железы поступают на лечение в развитых или далеко зашедших стадиях болезни. Хотя первичную опухоль с регионарными метастазами в лимфатических узлах у большинства таких больных удается разрушить предоперационным лучевым воздействием, а затем провести радикальную операцию, в отдаленных органах и тканях медленно развиваются метастатические очаги, образовавшиеся из осевших и укрепившихся опухолевых элементов. Тезис о химической антибластике подтвержден экспериментально фактом снижения числа циркулирующих опухолевых клеток при введении алкилирующих агентов и антиметаболитов во время мастэктомии и, главное, доказан улучшением трех- и пятилетних результатов лечения больных, которым в послеоперационном периоде проводилась дополнительная химиотерапия. Еще большее значение химиотерапия приобрела при лечении рецидивов и метастазов, развившихся во внутренних органах в различные сроки после так называемого радикального лечения, т. е. при отсутствии первичной опухоли.
Теоретические исследования и клиническая практика позволили определить противоопухолевые средства, использование которых целесообразно при так называемой дополнительной терапии первичного рака молочной железы и совершенно необходимо при лечении метастазов. Они могут быть разделены на четыре группы.
Алкилирующие вещества. В основе их действия лежит способность нарушать обмен нуклеиновых кислот в белках опухолевых клеток, вследствие чего подавляются дыхательные ферменты. При раке молочной железы широко используются хлорэтиламины (циклофосфан по 200—400 мг ежедневно внутривенно, внутримышечно или внутрь в суммарной дозе 6—8 г *, сарколизин по 5—10—15 мг. ежедневно или через день внутрь или внутривенно, десранол по 50—100 мг через день внутривенно), этиленимины (тиофосфамид по 20—40 мг, через день внутривенно или внутримышечно, курсовая доза 240—300 мг, бензотэф по 24 мг через день, курсовая доза 240—480 мг).
Антиметаболиты — химические соединения (антагонисты пурина и пиримидина), являющиеся аналогами веществ, участвующих в клеточном обмене. Нарушают синтез нуклеиновых кислот и пуринсодержащих ферментов, тормозят деление опухолевых клеток. Наиболее часто применяют 5-фторурацил (5-ФУ) по 250— 500—750 мг, обязательно внутривенно, часто в растворе глюкозы с добавлением витаминов, в курсовой дозе 4,5—5 г. Фторафур (препарат, близкий к 5-ФУ) вводят внутривенно по 800—1200 мг, суммарная доза 20— 30—40 г. Метотрексат (аналогом его является амето-птерин) применяют внутривенно, внутримышечно и внутрь в дозе 25—30—40 мг. Суммарная доза зависит от лечебного эффекта и развития побочных явлений.
Вещества растительного происхождения. Наиболее употребительны алкалоиды, выделенные из барвинка розового, — винбластин (винлейкобластин) и винкристин (онковин). Винбластин вводят внутривенно по 5—10 мг 1—2 раза в неделю, в течение 3—4 нед. Винкристин применяют также внутривенно со специальным растворителем с теми же интервалами, но в меньших дозах (0,5—1,5 мг).
Противоопухолевые антибиотики. Наиболее перспективными из них оказались адриамицин (адриабластин), который вводят по 10—70 мг внутривенно (курсовая доза 70—90 мг, общая доза до 500 мг) самостоятельно и в комбинации с винкристином и фторурацилом и советский препарат карминомицин (по 7,5— 10 мг внутривенно в течение 3—4 нед; курсовая доза 40—60 мг). Противоопухолевые антибиотики назначают преимущественно при лечении рецидивов и метастазов, развившихся в разные сроки после мастэктомии. Их применяют отдельно либо в комбинации с алкилирующими агентами и антиметаболитами.
Для правильного понимания возможностей современной химиотерапии необходимо учитывать специфику, заключающуюся в действии препаратов только в определенных фазах клеточного цикла. Предполагается, что антиметаболиты действуют лишь в синтетической фазе S (когда происходит репликация ДНК), а алкилирующие агенты — в предсинтетической (G1) и постсинтетической (предшествующей митозу). Винкаалкалоиды, наоборот, относятся к митотическим ядам и действуют на клетку в фазе митоза. Рекомендуются сочетание нескольких препаратов разнонаправленного действия (комбинированная и сочетанная химиотерапия) и повторение курсов лечения при нескольких клеточных циклах. Поскольку, по экспериментальным данным, клеточный цикл для аденокарциномы молочной железы составляет примерно 6—8 нед, интервалы между курсами химиотерапии не должны превышать этот срок. Длительность курса химиотерапии не должна превышать время клеточного цикла опухоли.
Рис. 26. Номограмма для определения площади тела по росту и массе.
* Разовые и суммарные курсовые дозы антибластомных веществ строго ндивидуальны. В настоящее время, особенно за рубежом, разовые и суммарные дозы высчитывают по площади тела. Существуют специальные номограммы, по которым площадь определяют, исходя из массы тела и роста. Дозы, выраженные в мг/кг, можно перевести в мг/м2 по формуле мг/кгХ40 = мг/м2 (рис. 26).