Большее практическое значение имеют критерии диагностики ревматизма, пригодные для эпидемиологических исследований, разработанные большой группой ревматологов СССР под руководством Л. И. Беневоленской и Н. А. Андреева (1975).
Основу работы составили данные обследования 2566 больных стационарного, поликлинического и эпидемиологического контингентов, что позволило разработать табличный вариант диагностических критериев, пригодный для диагностики ревматизма в любых условиях.
Мерой диагностической ценности каждого симптома являлся показатель информативности, интегрально отражающий чувствительность и специфичность симптома, определяемый в битах.
В результате проведенной работы было отобрано 68 наиболее информативных признаков критерия ревматизма, уточнены наиболее информативные их сочетания (синдромы), рассчитаны пороговые значения сумм диагностических коэффициентов (бит), а также оценена в условных единицах диагностическая значимость отдельных синдромов и их сочетаний для ревматизма. Всего выделено 10 синдромов (таблица 9).
Как видно из данных таблицы 9, в ней сохранен синдромный принцип диагностики, в частности объективная оценка ревматического анамнеза, порока сердца, особенно недостаточности митрального клапана, кардита, артрита и др. Очень важно, что в таблицу внесена группа симптомов, снижающая уверенность врача в диагнозе ревматизма.
Таблица 9. Диагностические критерии ревматизма
| № п/п | Симптомы и синдромы | Информативность в битах (i) | ||
I. Начало заболевания |
||||
| 1 | В возрасте 7—15 лет | 3,1 | ||
| 2 | Через 1—2 нед после носоглоточной инфекции | 2,2 | ||
| 3 | Появление или нарастание после носоглоточной инфекции одышки | 1,9 | ||
| 4 | Появление или нарастание после носоглоточной инфекции сердцебиений | 1,5 | ||
| 5 | Появление или нарастание после носоглоточной инфекции болей в суставах | 1,0 | ||
| 6 | Появление или нарастание после носоглоточной инфекции ускорения РОЭ | 2,0 | ||
| 7 | Появление или нарастание после носоглоточной инфекции изменений ЭКГ | 2,8 | ||
| 8 | Появление или нарастание после носоглоточной инфекции лихорадки | 2,3 | ||
| Пороговые интервалы для оценки синдрома в условных единицах | ||||
| Σi <8,3~0 8,3—11,5~ 1 11,6-16,8~3 | ||||
II. Поражение суставов в анамнезе |
||||
| 9 | Артралгии | 1,9 | ||
| 10 | Боли в крупных или средних суставах, эквивалентные артриту | 2,4 | ||
| 11 | Боли в крупных или средних суставах продолжительностью до недели | 3,1 | ||
| 12 | Мигрирующий характер болей в суставах | 3,2 | ||
| 13 | Опухание двух и более суставов | 3,2 | ||
| 14 | Опухание крупных или средних суставов | 3,1 | ||
| 15 | Опухание суставов длительностью до недели | 3,1 | ||
| 16 | Симметричность опухания | 3,1 | ||
| Σi<5,8 ~ 0 5,8—11,9 ~1 12,0~23,1~3 | ||||
III. Другие информативные признаки анамнеза |
||||
| 17 | Хорея | 3,7 | ||
| 18 19 | Положительный эффект от лечения противоревматическими средствами | 2,8 | ||
| Диагноз ревматизма подтвержден достоверной медицинской документацией | 3,0 | |||
| Σi<3~0 3,0-5,8~2 5,9-9,5~5 | ||||
IV. Порок сердца |
||||
| 20 | Систолический шум на верхушке сильный | 4,1 | ||
| 21 22 23 | Систолический шум на верхушке длинный (более 1/2 систолы) | 2,3 | ||
| Систолический шум на верхушке проводится в подмышечную область | 3,3 | |||
| Систолический шум на верхушке связан с 1 тоном или высокочастотный (ФКГ) | 2,5 | |||
| 24 | Мезодиастолический шум на верхушке | 4,4 | ||
| 25 | пресистолический шум на верхушке | 6,1 | ||
26 27 28 29 30 31 |
Протодиастолический шум в третьем—четвертом межреберье слева от грудины | 5,3 | ||
| Признаки увеличения или перегрузки левого предсердия (R6 или ЭКГ) | 3,5 | |||
| Размеры левого желудочка увеличены значительно во второй косой проекции (Ro) | 3,5 | |||
| Признаки увеличения или перегрузки левого желудочка (R6 или ЭКГ) | 1,3 | |||
| Признаки увеличения или перегрузки правого желудочка (Ro или ЭКГ) | 3,0 | |||
| Щелчок открытия митрального клапана (ФКГ) | Ы | |||
| 32 | Q— I тон больше 0,07 с, для детей — больше 0,05 с. | 2,9 | ||
| Σi < 7,0 ~ 0 | 7,0—10,4 ~ 2 | 10,5-46,9 ~5 | ||
V. Кардит |
||||
| 33 | Тахикардия | 0,6 | ||
| 34 | I тон на верхушке ослаблен | 0,7 | ||
| 35 | III тон | 1,9 | ||
| 36 | Динамика III тона | 2,8 | ||
| 37 | Систолический шум на верхушке умеренный | 0,6 | ||
| 38 | Динамика систолического шума | 3,8 | ||
| 39 | Динамика диастолического шума | 3,1 | ||
| 40 | Систолический шум в четвертом межреберье слева от грудины длинный (более 1/2 систолы) | 1,5 | ||
| 41 | Динамика удлинения интервала Р — Q (ЭКГ) | 2,8 | ||
| 42 | Снижение амплитуды зубца TI,II,V (меньше 2 мм) | 1,2 | ||
| 43 | Заостренность зубца Т | 1,7 | ||
| 44 | Динамика изменений зубца Т | 2,7 | ||
| 45 | Признаки умеренного увеличения левого желудочка (Ro) | 0,6 | ||
| 46 | Динамика размеров сердца (Ro) | 3,9 | ||
| 47 | Пульсация сердца ослабленная (Ro) | 2,0 | ||
| Σi <4,0~0 | 4,0—11,1 ~ 1 | 11,2-29,3~3 | ||
VI. Полиартрит |
||||
| 48 | Боли в крупных или средних суставах, эквивалентные артриту | 2,2 | ||
| 49 | Боли в крупных или средних суставах длительностью до недели | 2,8 | ||
| 50 | Боли в крупных или средних суставах мигрирующего характера | 2,8 | ||
| Ы | Опухание крупных или средних суставов | 1,9 | ||
| 52 | Симметричное опухание суставов | 2,0 | ||
| Σi< 4,0~0 | 4,0-6,1 ~ 1 | 6,2-11,2~3 | ||
VII. Хорея |
||||
| 53 | Гиперкинезы конечностей | 3,1 | ||
| 54 | Мышечная гипотония | 1,0 | ||
| 55 | Симптом «дряблых плеч» | 2,0 | ||
| 56 | Положительная пальценосовая или коленно-пяточная проба | 1,7
|
||
| Σi <3,1 ~0 | 3,1— 3,7 ~ 2 | 3,8—7,8~5 | ||
VIII. Изменения кожи и подкожной соединительной ткани |
||||
| 57 | Кольцевидная эритема | 2,2 | ||
| 58 | Подкожные ревматические узелки | 1,7 | ||
| Σi< 1,0~0 | 1,0—2,0 ~ 2 | 2,1-3,9~3 | ||
IX. Симптомы, снижающие уверенность в диагностике |
||||
| 59 | Шум в сердце обнаружен в возрасте до 1 года | (-0,7) | ||
| 60 | Поражение новых суставов наступило через 1—2 мес без существенного ослабления процесса в ранее пораженных суставах |
(—0,8) | ||||
| 61 | Три и более приступа артрита или кардита без формирования порока сердца |
(-1-5) | ||||
| 62 | Утренняя скованность в анамнезе или статусе |
(-0,7) | ||||
| 63 | Тремор пальцев рук в позе Ромберга |
(-0,6) | ||||
| 64 | Увеличение щитовидной железы |
(-0,9) | ||||
| Σi =(—0,6) ~ 0 | (—0.7)—(0.4)~-1 | (—1,5)—(—5,2)~-3 | ||||
X. Лабораторные данные |
||||||
| 65 | РОЭ выше 30 мм/ч |
1,2 | ||||
| 66 | Титр АСЛ-0625 ед. и выше |
2,0 | ||||
| 67
68 |
Стрептококковые антигены в крови (титр 1:40 и выше) Серомукоид > 82 мг% (> 0,21 ед. оптической плотности) |
0,6 0,6 | ||||
| Σi<2,0~0 | 2,0—4,4 ~ 1 | |||||
Окончательные пороговые значения |
||||||
Сумма условных единиц |
Диагноз ревматизма | |||||
≤ 1 |
Отвергается | |||||
2—4 |
Вероятный | |||||
≥ 5 |
Определенный | |||||
Таблица показывает высокую информативность и при современном течении ревматизма (работа проводилась в 1970—1974 гг.) связи заболевания с предшествующей носоглоточной инфекцией, наиболее типичного возраста начала (7—15 лет), лихорадки в начале болезни. Оказался важным и второй синдром — «поражение суставов в анамнезе» и др. Безусловно, важна диагностика кардита, и отобранные 15 признаков вполне пригодны для постановки диагноза современного кардита; особое значение имеет динамика процесса в период лечения, что неоднократно подчеркивалось нами ранее.
В разработанных критериях значимость синдромов неодинаковая. Такие синдромы, как порок сердца и хорея, оцениваются максимальным числом условных единиц. Синдромы анамнеза, кардита, полиартрита, поражений кожи, обнаруженные у больного в изолированном виде, могут указать лишь на вероятный ревматизм, их сочетание делает диагноз ревматизма определенным.
Обобщение результатов апробации этих критериев в различных центрах нашей страны и в ряде центров социалистических стран, представленное в работе М. М. Бржезовского (1976), показало совпадение врачебных и машинных диагнозов ревматизма в 94,7% случаев и исключение ревматизма из группы сходных заболеваний в 95,9% случаев. Результаты апробации позволяют рекомендовать эти критерии для диагностики ревматизма у детей и взрослых, в эпидемиологической, поликлинической и стационарной практике.
В качестве примера приводим из материалов М. М. Бржезовского (1975) историю болезни больного 14 лет (п. 1 таблицы — возраст начала болезни). В возрасте 7 лет сделана тонзиллэктомия по поводу хронического тонзиллита, болел 1—2 раза в году ОРЗ.
15/VII 1973 г. заболел острым гайморитом, 16/1 1974 г. развилась острая лакунарная ангина, а 3/II — грипп. С 13/II (п. 2) неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения (п. 4). Высказано подозрение на ревматизм, и при повторном осмотре ревматолог выявил динамику тонов и появление дующего систолического шума; СОЭ 40 мм/ч (п. 6).
При объективном исследовании на 79-й день болезни отмечено расширение левой границы на 1 см от среднеключичной линии, тоны сердца удовлетворительной звучности, III тон. На верхушке, в 5-й точке умеренной звучности (п. 37), продолжительный (пп. 21, 40) систолический шум, связанный с I тоном (п. 23), отчетливо проводящийся в левую подмышечную область (п. 22). В третьем — четвертом межреберье слева от грудины мягкий, «льющийся» протодиастолический шум (п. 26). Отмечается легкий тремор пальцев рук в позе Ромберга (п. 63). На ЭКГ — признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Рентгенологически выявлены усиление легочного рисунка и уширение корней легких за счет сосудистого компонента, увеличение размеров сердца в поперечнике, отклонение контрастированного пищевода в первой косой проекции (п. 27), признаки умеренного увеличения левого желудочка (п. п. 29, 45), левого предсердия во второй косой проекции.
За время пребывания в стационаре отмечена положительная динамика: исчезли ослабление I тона, высокочастотный компонент III тона (п. 36), систолический и диастолический шумы стали менее выраженными (пп. 38 и 39).
Лабораторные данные: л. 9·103 в 1 мкл; СОЭ 40 мм/ч (п. 65), АСЛ-О 625 ед. (п. 66); отмечена положительная динамика этих показателей.