Лечение кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка всегда начинают с консервативных методов.
Через зонд промывают желудок охлажденной водой до чистых вод. Назначают питуитрин в возрастных дозировках. Ребенку 13—14 лет вводят капельно в течение 20 мин около 18—20 ЕД питуитрина в 150—200 мл 5 % раствора глюкозы. Через 40—60 мин после первого введения повторно вводят еще 5— 10 ЕД питуитрина. Положительное действие оказывают ингибиторы фибринолиза, трасилол, 5—6 % раствор γ-аминокапроновой кислоты в количестве от 100 до 150 мл ребенку старшего возраста.
Вследствие того, что больные, в частности с циррозом печени, тяжело переносят гипоксию, связанную с кровопотерей, переливают необходимое количество свежей крови, полностью возмещающее кровопотерю. При выраженных признаках фибринолиза, кроме трасилола и γ -аминокапроновой кислоты, вводят фибриноген до 3 г ребенку старшего возраста. Полезны прямые переливания крови.
Полезное действие оказывает назначение викасола по 2 мл ребенку старшего возраста 3 раза в сутки, 10 % раствора хлористого кальция внутривенно в возрастных дозировках, желатиноль внутривенно. В течение 1—2 дней ребенок должен находиться только на парентеральном питании.
После прекращения кровотечения пищевой рацион должен состоять из сырых яиц, молока, картофельного пюре, жидкого творога, 5 % манной каши, фруктовых соков, киселей и др.
Ребенку с кровотечением из вен пищевода и желудка назначают очистительные клизмы не менее 3—4 раз в сутки. С целью обезвреживания флоры кишечника — антибиотики. Для профилактики и лечения печеночной недостаточности вводят лечебные дозы витаминов группы В, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, внутривенно 1 % раствор глутаминовой кислоты в возрастных дозах.
Если, несмотря на проводимую терапию, состояние больного продолжает ухудшаться, кровотечение продолжается, падают гемоглобин и артериальное давление, то с целью временной остановки кровотечения, и возможной подготовки таким образом к операции применяют специальный зонд Блекмора, который имеет надувные манжеты для поджатая вен кардиального отдела желудка и пищевода (рис. 17).
17. Зонд Блекмора:
а — общий вид:
1 — манжеты для поджатая вен в кардиальном отделе желудка,
2 — манжета для поджатая вен пищевода;
б — зонд Блекмора в желудке
Размер зонда подбирают в зависимости от возраста ребенка. Предварительно примеряют зонд по поверхности тела, прикладывая его на кожу но проекции пищевода и желудка, начиная от уровня губ. На зонде делают соответствующую отметку, которая определяет уровень, до которого следует вводить зонд. Зонд обильно смазывают вазелиновым маслом. У детей старшего возраста зонд Блекмора вводят через нос. У детей младшей возрастной группы приходится иногда вводить зонд через рот. Для того, чтобы ребенок не перекусил зонд, одновременно вставляют специальный детский мундштук, а если его нет, то делают из марлевой салфетки плотный кляп и фиксируют его вокруг шеи.
До введения зонда измеряют с помощью шприца количество воздуха, которое необходимо ввести раздельно в манжетки зонда для удовлетворительного раздувания их. Одновременно проверяют герметичность системы, погружая зонд в таз с водой.
Вводят зонд в желудок. Раздувают нижнюю малую манжетку и подтягивают зонд кверху, для того чтобы раздутая манжетка поджала вены кардиального отдела желудка. Этот момент ощущают как появление определенного препятствия дальнейшему подтягиванию зонда. Затем раздувают большую верхнюю манжетку для поджатия вен пищевода. Важно поддерживать постоянное давление в баллонах манжеток в пределах 3,9—4,9 кПа (400—500 мм вод. ст.). При продолжении кровотечения можно увеличить давление до 5,9 кПа (600 мм вод. ст.). Необходимо систематически следить за давлением в баллонах и при снижении его ввести дополнительное количество воздуха. Зонд в желудке может стоять до 72 ч. Однако во всех случаях каждые 6 ч воздух из манжет выпускают и определяют по отделяемому через зонд, есть ли кровотечение или нет. Если кровотечения нет, то зонд не удаляют еще 12—16 ч, однако манжетки больше не раздувают. Вновь наполняют манжетки воздухом только в том случае, если кровотечение восстанавливается. При подозрении на цирроз печени или у детей с установленным диагнозом цирроза печени манжетки держат раздутыми не менее 1—2 сут. Перед удалением зонда дают больному выпить 3— 4 глотка вазелинового масла и затем через 15 — 20 мин зонд можно удалить.
При беспокойстве ребенка полезно назначение ГОМК в возрастной дозировке.
Питание при наличии постоянного зонда Блекмора осуществляют через зонд дробными порциями 5— 6 раз в сутки жидкой пищей.
При тяжелых, не поддающихся консервативной терапии кровотечениях, независимо от тяжести состояния больного, следует применить хирургический метод лечения [Пациора М. Д. с соавт., 1971].
На высоте кровотечения, как правило, применяют паллиативные операции. Все предложенные операции направлены на уменьшение притока крови к расширенным венам желудка и пищевода.
Среди паллиативных операций, применяемых на высоте кровотечения, наибольшее распространение получили субмукозное прошивание вен пищевода по методу Рапанта (без вскрытия слизистой оболочки пищевода) и гастротомия с прошиванием вен кардии и вен области пищеводно-желудочного перехода.
Радикальные операции, как правило, на высоте кровотечения не применяют, так как они в этой ситуации могут привести к смерти. Второй этап производят через 6—8 мес при удовлетворительном самочувствии больного.
После операции субмукозной перевязки вен пищевода, когда просвет пищевода не вскрывают, кормить больных начинают со 2-го дня. Недостающее количество жидкости вводят парентерально. Назначают сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, антибиотики. Дренаж из грудной полости удаляют на 2—3-й день после операции при отсутствии показаний к продолжению дренирования (образование острой эмпиемы плевры, несостоятельность швов и пр.).