Основной причиной образования варикозных вен пищевода является портальная гипертензия (повышение давления крови в системе портальной вены, собирающей кровь из желудка, кишечника, селезенки). Причиной портальной гипертензии могут быть следующие факторы: сужение печеночной вены, когда отток крови из печени затруднен; цирроз печени различной этиологии; врожденные пороки развития портальной вены (кавернозная трансформация, стенозы и атрезии), которые приводят к фиброзу печени; тромбофлебиты портальной системы. При всех Перечисленных формах патологии имеется одно общее: вследствие затруднения кровотока повышается давление в портальной системе и кровь через венечную вену желудка и ее разветвления находит путь к венам пищевода и через них в верхнюю полую вену, минуя печень. Вены пищевода расширяются. Ведущими факторами кровотечения из расширенных вен пищевода являются повышение давления, пептический фактор и нарушение свертываемости крови вследствие поражения печени.
Клиника и диагностика. Кровотечение из вен пищевода наряду с увеличением селезенки является основным клиническим признаком портальной гипертензии у детей. Нередко увеличенную селезенку обнаруживают еще до наступления кровотечения.
Кровотечение из вен пищевода может возникнуть «внезапно» на фоне какого-либо инфекционного заболевания. Одним из характерных симптомов приближающегося кровотечения является повышение температуры у ребенка с портальной гипертензией.
Как правило, появляется рвота с примесью крови. В зависимости от объема кровопотери рвота может быть обильной и необильной. Состояние ребенка ухудшается. Появляется бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Учащаются сердцебиение и частота дыхания. Давление при небольших кровотечениях может не изменяться и долго быть нормальным вследствие компенсаторных механизмов, поддерживающих его. Падение артериального давления указывает на наличие значительной кровопотери и требует немедленного восполнения объема циркулирующей крови. Чуткими показателями объема кровотечения являются гемоглобин, напряжение кислорода крови и центральное венозное давление.
Через несколько часов после начала кровотечения появляется примесь крови к калу. При кровотечении из вен пищевода кал весь перемешан с кровью. Кровь темного цвета, даже при обильном кровотечении. По примеси крови в кале в определенной мере судят об интенсивности кровотечения в динамике.
Наряду с увеличенной селезенкой могут обнаружить увеличенную печень. Характерны явления гиперспленизма (патологической функции селезенки), основным симптомом которого является снижение числа тромбоцитов. В запущенных случаях появляется асцит.
Диагноз кровотечения из расширенных вен пищевода ставят на основании вышеописанной клинической картины и дополнительных методов исследования. В порядке применения их следует разделить на простые диагностические, рентгенологические и инструментальные методы.
Простые диагностические методы применяют при поступлении ребенка в стационар, когда кровотечение неясной этиологии и характера наблюдалось в домашних условиях, а при поступлении в стационар рвоты не было. В этом случае ребенку вставляют в желудок несколько более тонкий зонд, чем обычно, и определяют содержимое его. Целесообразно зонд вводить через нос, так как при наличии крови в желудке зонд оставляют на длительное время для контроля. Одновременно при поступлении ставят очистительную клизму для того, чтобы определить характер примеси крови к калу. Очистительная клизма носит и лечебный характер, очищая кишечник от продуктов распада крови.
К рентгенологическим методам прежде всего относят исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью для определения распространенности поражения. С этой же целью в специализированных учреждениях проводят эзофагогастроскопию.
Инструментальными методами более сложного порядка, которые проводят чаще после того, как ребенка выводят из тяжелого состояния или непосредственно перед операцией и в крайнем случае прямо на операционном столе, являются: спленопортография и спленоманометрия; по показаниям — мезентерикография и мезентерикоманометрия, пункционная биопсия печени и гепатоманометрия.
Специальными приборами определяют функциональные изменения в деятельности печени. Однако эти пробы не всегда бывают убедительными.
Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка дифференцируют с носовым кровотечением, легочным и кровотечением из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.