Аневризма сердца — это выбухание ограниченного участка измененной и истонченной стенки одной из камер сердца (рис.). Причиной аневризмы сердца чаще является инфаркт миокарда. Наиболее часто аневризма сердца локализуется в области передней стенки и верхушки левого желудочка. Различают острую и хроническую аневризму сердца:
Острая аневризма сердца развивается в первые дни обширного инфаркта миокарда, когда под влиянием повышения внутрижелудочкового давления во время систолы происходит выбухание в участке размягчения стенки сердца. Клиническая картина (симптомы и признаки) характеризуется появлением прекордиальной патологической пульсации в III, IV межреберьях слева у грудины, шума трения перикарда, систолического шума (см.), ритма галопа (см. Галопа ритм). Острая аневризма сердца может осложниться разрывом стенки с последующей тампонадой сердца.
Хроническая аневризма сердца образуется из острой, когда некротизированный участок замещается соединительнотканным рубцом, либо в поздний период развития обширного инфаркта миокарда, когда рубец захватывает большую часть толщи стенки и имеет значительное протяжение.
Признаками хронической аневризмы сердца являются: прекордиальная пульсация в III и IV межреберьях слева от грудины, выше верхушечного толчка, систолический шум в области аневризмы сердца, «застывшая» ЭКГ (отсутствие динамики изменений ЭКГ по сравнению с начальными ее изменениями при инфаркте миокарда), рентгенологические данные (уменьшение амплитуды сокращении сердца, нередко до образования немых зон на рентгенокимограмме, парадоксальная пульсация: во время систолы желудочка — выбухание области аневризмы, во время диастолы — втяжение). Прогноз при аневризме сердца серьезный. Лечение хирургическое. Профилактика аневризмы сердца заключается в раннем выявлении инфаркта миокарда и соблюдении в период его организации строжайшего режима покоя.
На рис. - большая аневризма передней стенки левого желудочка, верхушки и межжелудочковой перегородки. Резкое истончение сердечной стенки в области аневризмы.
Аневризма сердца — расширение одной из камер сердца вследствие ограниченного выбухания его истонченной стенки в месте резкого снижения или полного исчезновения ее тонуса и сократительной способности. Аневризмы сердца могут быть врожденные и приобретенные, причем по частоте последние преобладают. Причиной аневризмы сердца в большинстве случаев являются инфаркт миокарда (см.) и кардиосклероз (см.) различного происхождения (сифилитический, септический, ревматический и др.).
Локализация аневризмы зависит от места предшествовавшего инфаркта миокарда и связана с типом коронарного кровообращения, т. е. с характером ветвления основных стволов венечных артерий. Наиболее часто образуется аневризма передней стенки и верхушки левого желудочка; аневризмы межжелудочковой перегородки, правого желудочка и предсердия встречаются редко.
Различают острую и хроническую аневризму сердца. Острая аневризма сердца развивается в первые дни после обширного инфаркта миокарда вследствие выпячивания в участке миомаляции сохранившихся слоев стенки сердца под влиянием повышения внутрижелудочкового давления во время систолы, а также увеличенного кровенаполнения желудочка в диастоле. Острая аневризма сердца может осложниться разрывом стенки с тампонадой кровью полости сердечной сорочки. Разрыв чаще располагается в передней стенке, реже — в задней стенке левого желудочка. Разрывы межжелудочковой перегородки встречаются сравнительно редко, а разрывы других отделов сердца являются казуистикой.
Хроническая аневризма сердца образуется из острой вследствие замещения ее стенок рубцовой тканью, а также может развиваться в более поздний период после возникновения инфаркта миокарда, когда некротизированный участок сердечной мышцы замещается соединительнотканным рубцом. Если рубец захватывает большую часть толщи стенки и имеет значительное протяжение, то под действием давления крови этот участок постепенно выпячивается. Хронические аневризмы сердца могут быть трех видов: мышечные, фиброзно-мышечные и фиброзные. Мышечные аневризмы развиваются при резко выраженных дистрофических изменениях миокарда и локализуются у верхушки сердца. Наиболее часты фиброзно-мышечные и фиброзные аневризмы.
Для хронической аневризмы сердца характерно наличие пристеночных тромбов, которые или только выстилают внутреннюю поверхность аневризматической полости, или выполняют аневризматический мешок. В глубоких пластах тромботических наложений обнаруживаются явления организации; поверхностные слои, обращенные в полость сердца, представляют более свежие тромботические наслоения. Пристеночные тромбы образуются в самом начале формирования выпячивания стенки сердца. Их возникновение связано с изменением гемодинамических условий и свертывающей системы крови, а также с реактивными процессами в эндокарде при его ишемии.
Механизм формирования аневризмы сердца весьма сложен и полностью не выяснен. Однако установлено, что образованию аневризмы способствуют артериальная гипертония и повышенная физическая нагрузка.
В преобладающем большинстве случаев в клинике наблюдаются постинфарктные аневризмы левого желудочка сердца. По форме различают (рис. 1) аневризмы диффузные, мешковидные, грибовидные и так называемые аневризмы в аневризме.
По клиническому течению аневризмы сердца можно разделить на острые, подострые и хронические. Диагностика острых и подострых аневризм сердца трудна, так как их клиническая картина нередко укладывается в картину тяжелого, часто затянувшегося инфаркта миокарда. Однако имеется ряд симптомов, которые позволяют поставить диагноз аневризмы сердца: явления сердечной недостаточности в ранние сроки после инфаркта миокарда, тромбоэмболические осложнения, прекардиальная патологическая пульсация, «застывшая» электрокардиограмма.
Рис. 1. Аневризма сердца: 1 — диффузная; 2 — мешковидная; 3 — грибовидная; 4 — «аневризма в аневризме».
Клиническая симптоматология хронических аневризм сердца полиморфна и часто недостаточно ярко выражена, особенно при небольших размерах аневризматического мешка и при аневризме диффузной формы, которую часто трудно отличить от обширного рубца миокарда. Наиболее достоверным признаком хронической аневризмы сердца следует считать прекардиальную патологическую пульсацию, описанную А. Н. Казембеком. Этот симптом наблюдается приблизительно у половины больных с аневризмой сердца, появляется обычно на 2—3-й день после развития инфаркта миокарда. В типичных случаях локализация патологической пульсации не соответствует месту верхушечного толчка. При этом пульсация аневризмы и верхушки сердца происходит синхронно. Обычно добавочная прекардиальная пульсация располагается в III—IV межреберье слева у грудины. При такой локализации можно раздельно определить верхушечный толчок.
Патологическая пульсация лучше всего определяется в положении больного на спине или на левом боку; при этом она имеет характер «перекатывающейся волны». При раздельном расположении верхушечного и аневризматического толчка получается своеобразное «качание», названное В. С. Нестеровым симптомом «коромысла».
При локализации аневризмы в области верхушки сердца атипичная прекардиальная пульсация сливается с верхушечным толчком, в этих случаях их трудно различить. Однако аневризматическая пульсация при внимательном осмотре имеет своеобразный характер — она более разлитая, видна не только на глаз, но хорошо определяется пальпаторно и графически. Патологическая пульсация со временем может ослабевать или полностью исчезать в связи с образованием в аневризматическом мешке пристеночных тромбов.
Прослушиваемые при аневризме сердца шумы характеризуются большой вариабельностью. Они наблюдаются как в остром периоде образования аневризмы сердца, так и в хронической стадии ее развития.
Шум трения перикарда определяется обычно при формирующейся острой аневризмы сердца, т. е. в тех случаях, когда в полости перикарда развивается очаговый фибринозный перикардит. Часто прослушивается ритм галопа.
А. Л. Мясников считает характерным для хронической аневризмы сердца систолико-диастолический шум. Этот шум хорошо выслушивается в области аневризмы и имеет резкий, высокий тембр («шум писка»), однако наблюдается далеко не у всех больных.
Электрокардиографическое и векторкардиографическое исследования позволяют определить степень поражения миокарда и локализацию аневризмы сердца. Однако если даже по данным ЭКГ и векторкардиограммы нет обширных и трансмуральных поражений миокарда, это не служит доказательством отсутствия аневризмы. Векторкардиографический метод имеет определенные преимущества перед электрокардиографическим, особенно при уточнении локализации аневризмы сердца в случаях множественного поражения миокарда. Этот метод позволяет также хорошо выявить степень гипертрофии левого желудочка. Векторкардиографические и электрокардиографические данные не могут служить четкими критериями для отличия диффузных аневризм сердца от мешковидных, т. е. для определения степени выбухания аневризмы.
В диагностике аневризмы сердца очень важную роль играет рентгенологический метод исследования (см. ниже).
Аневризму сердца необходимо дифференцировать с целомической кистой перикарда, митральным пороком сердца, опухолями и кистами средостения.
Прогноз при аневризме сердца всегда серьезный. Большинство больных с постинфарктными аневризмами погибает в первые 2—4 года после развития заболевания. Описаны отдельные наблюдения длительного течения аневризмы сердца (свыше 15 лет).
Среди причин, приводящих к смерти при аневризме сердца, первое место занимает сердечно-сосудистая недостаточность, второе — эмболия сосудов мозга, третье — повторный инфаркт миокарда; реже (особенно при хронической аневризме сердца) причиной смерти является разрыв сердца.
Ввиду безуспешности консервативной терапии больным с аневризмой сердца (особенно мешковидной) показано хирургическое лечение (см. Сердце, операции).
Профилактика аневризмы сердца заключается в раннем выявлении инфаркта миокарда и соблюдении в период его организации строжайшего режима покоя с последующим динамическим врачебным наблюдением за больным.
Больные с инфарктом миокарда, осложнившимся аневризмой сердца, нуждаются в строгом и длительном щадящем режиме (6 мес. и больше) и на длительное время утрачивают трудоспособность. Значительная часть из них нуждается в переводе на инвалидность I или II группы.