Дисфункциональные климактерические маточные кровотечения в данном случае возникают на гиперэстрогенном или гипоэстрогенном фоне.
ДКМК дна фоне гиперэстрогении. Больные предъявляют жалобы на обильное кровотечение из половых путей, которое возникает после задержки менструации сроком от 8—10 дней до 4—6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только во время кровотечения. В анамнезе у больных нередки указания на семейный характер маточных кровотечений, воспалительные заболевания половых органов, осложнения после родов и абортов и др.
К началу кровотечения общее состояние удовлетворительное. В органах грудной и брюшной полости патологии не обнаруживают (кроме возрастных изменений). Выраженных обменных, эндокринных, трофических нарушений практически не отмечается, артериальное давление в пределах нормы, уровень гемоглобина не снижается.
При гинекологическом исследовании выявляют более или менее выраженные признаки гиперэстрогении, не соответствующие периоду пременонаузы: сохраняются складчатость и окраска слизистой оболочки влагалища, свойственные детородному возрасту. Тело матки увеличено до 5—7 нед беременности, округлой формы, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются или пальпируются несколько увеличенные яичники. Из канала шейки матки как во время кровотечения, так и в его отсутствие выделяется слизь.
При дополнительном обследовании в динамике устанавливают феномен «зрачка» положительный ( + + ). ( + + + ). растяжение слизи 5—7 см, ЮПИ 40—70 %, ректальная температура монофазная.
Данные анамнеза, результаты определения общего и гинекологического статуса и дополнительных обследований позволяют получить общее представление о клиническом синдроме при типичной форме ДКМК на фоне гиперэстрогении.
ДКМК на фоне гипоэстрогении. Клиническая картина ДКМК при гипоэстрогении отличается от таковой при гиперэстрогении более длительным периодом задержки менструации и менее обильными длительными кровянистыми выделениями из половых путей.
Данные различия обнаруживают при гинекологическом исследовании. У больных этой группы кровотечения возникают на фоне гипотрофических возрастных изменений половых органов.
При обследовании по тестам функциональной диагностики в динамике обнаруживают: феномен «зрачка» слабоположительный или положительный (+——) (—++ ). растяжение слизи 2—4 см, КПП 10—40 %, ректальная температура монофазная.
Результаты обследования больных позволяют составить общее представление о клиническом синдроме ДКМК на фоне гипоэстрогении.
В. Н. Прилепская (1982) изучала секрецию гонадотропных гормонов у больных с ДКМК. Результаты этих исследований представлены в таблице 4.
Таблица 4. Пределы колебаний индивидуальных показателей содержания ФСГ, ЛГ и пролактина в плазме крови у больных с ДКМК
| Гормон | Число исследований | Пределы колебаний показателей | Р±Р, % |
| ФСГ, мМЕ/мл | 69 | До 10 | 32,1±3.16 |
| 91 | 10—20 | 42,3±3,32 | |
| 55 | Свыше 20 | 25,6±2,83 | |
| ЛГ, мМЕ/мл | 79 | До 10 | 40,1±3,46 |
| 95 | 10—30 | 48,2±3,55 | |
| 23 | Свыше 30 | 11,7±2,21 | |
| Пролактин, мкМЕ/мл | 46 | До 200 | 28,0±3,46 |
| 83 | 200—400 | 50,2±3,87 | |
| 23 | 400—700 | 17,2±2,65 | |
| 11 | 700—1000 | 4,0±1,47 | |
| 1 | Свыше 1000 | 0,6±0,58 |
Как видно из данных, представленных в таблице, в большинстве наблюдений колебания уровня ФСГ и ЛГ превышали средние показатели фолликулиновой фазы цикла здоровых женщин. При оценке содержания пролактина в плазме крови отдельно у каждой из 38 обследованных больных выявлено, что у 35 женщин (92,1 %) концентрация пролактина была нормальной (в среднем 381,12±14,3 мкМЕ/мл), у 5 (13%) — ниже 200 мкМЕ/мл (в среднем 131,20+10,41 мкМЕ/мл). У 3 больных (7,9%) уровень пролактина превышал установленную норму и составил в среднем 981,31 + 17,54 мкМЕ/мл.
Таким образом, результаты исследования показали, что для больных с ДКМК характерно нарушение гонадотропной функции гипофиза, которое проявляется в повышении секреции всех гонадотропинов и снижении соотношения ЛГ/ФСГ. Кроме того, у части больных (13 %) выявлен низкий уровень пролактина, а у 7,9 % — гиперпролактинемия.
При определении уровня эстрогенных гормонов установлено, что более чем у половины больных с ДКМК (57,5 %) средний уровень эстрогенов в моче был снижен по сравнению с таковым у здоровых женщин и в среднем составил 18,21 + 1,08 мкг/сут; только у 17,5% больных наблюдалась высокая экскреция эстрогенов (в среднем 62,18+2,7). У большинства женщин в пременопаузе без ДКМК показатели тестов функциональной диагностики (ТФД) коррелировали с содержанием эстрогенов в моче. При ДКМК эта корреляция отсутствовала, кольпоцитограммы, отражающие высокий уровень эстрогенов, наблюдались при их значительно сниженной экскреции. Средний уровень эстрогенов (17,42+±1,55 мкг/сут) был значительно ниже такового как у женщин контрольной группы, так и у больных с ДКМК.
Результаты гистологического исследования соскоба эндометрия были сходны с данными, полученными при ТФД и определении содержания стероидных гормонов в крови и моче, и подтвердили ановуляторный характер ДКМК: у всех больных отсутствовала секреторная трансформация эндометрия. Дисфункциональные маточные кровотечения как в детородном, так и в климактерическом периоде у большинства больных сопровождались гиперпластическими процессами в эндометрии различной степени выраженности (железисто-кистозная гиперплазия, полипоз и даже атипическая гиперплазия и аденоматоз). О высокой частоте гиперпластических процессов в эндометрии при маточных кровотечениях сообщают также И. А. Мануйлова и соавт. (1976), И. М. Грязнова (1977), Г.М.Савельева (1977), Я. В. Бохман (1980).
Обращал на себя внимание тот факт, что гиперпластические процессы в эндометрии наиболее часто (у 89,2 % больных) наблюдались при ДКМК. Лишь у 11,3% больных этой группы гистолотическая картина эндометрия соответствовала фазе пролиферации или эндометрий находился в состоянии дисплазии и атрофии.
Существенных различий в гистологической характеристике соскоба эндометрия у больных с ДКМК, возникающих на фоне гипер- или гипоэстрогении, не обнаружено.
А. Ф. Добротина выявила пять типов секреции эстрогенов при ДКМК. На основании этого сделан вывод о том, что уровень эстрогенов не имеет решающего значения при выборе метода лечения.