Эпидемиология. Источником инфекции является больной малярией человек или паразитоноситель. Для распространения малярии необходимо также наличие переносчиков — комаров Anopheles (см. Комары). В редких случаях заражение возможно при переливании крови от больного малярией или паразитоносителя, а также внутриутробно. Комары Anopheles наиболее широко распространены в странах с теплым и влажным климатом, встречаются и в северных широтах (Карелия, Якутия). В передаче инфекции большое значение имеет температура внешней среды, так как спорогония в теле комара совершается при температуре не ниже 16—18°. Заражение комаров плазмодиями наступает, когда в крови больных появляются зрелые гаметоциты: при трехдневной и четырехдневной малярии — после второго-третьего приступа, при тропической — через 7—10 дней от начала заболевания. При отсутствии комаров больной малярией для окружающих не опасен. До настоящего времени малярия широко распространена в ряде слаборазвитых стран Африки и Юго-Восточной Азии, что связано с низким уровнем жизни населения, плохими санитарно-гигиеническими условиями. В 1955 г. Восьмая сессия Всемирной Ассамблеи ВОЗ приняла резолюцию о ликвидации малярии во всем мире. В результате проводившихся мероприятий заболеваемость малярией на земном шаре значительно снизилась — с 250 млн. в 1955 г. до 115 млн. в 1964 г. Тем не менее малярия остается одним из самых распространенных заболеваний на земном шаре. Наиболее крупным и стойким очагом малярии в мире является африканский континент, особенно тропическая Африка.
Малярией могут болеть все люди, но вследствие индивидуальных особенностей клинические проявления болезни у разных лиц различны. Для малярии характерен нестерильный иммунитет (см.), обусловленный постоянным наличием в крови небольшого числа плазмодиев. Постинфекционный иммунитет при малярии кратковременен и нестоек.
Длительность течения тропической малярии обычно не более одного гола, трехдневной малярии и малярии, вызванной Plasmodium ovale,— до 2 лет, четырехдневной — до 4 лет. Носительство паразитов при четырехдневной малярии может достигать 10 лет и более.
Эпидемиология. Единственным источником инфекции при малярии является человек, зараженный плазмодиями,— больной или паразитоноситель. В организме человека малярийные паразиты сохраняются в промежутке между эпидемическими сезонами. Время, на протяжении которого больной может быть источником инфекции, определяется общей продолжительностью заболевания, сроками и частотой возникающих рецидивов. Максимальная продолжительность трехдневной малярии —2,5 года (считая от момента заражения), тропической — 1 год, четырехдневной — 4 года (в отдельных случаях значительно дольше) и малярии трехдневного типа при заражении Р. ovale — менее одного года. Период передачи заболеваний (эпидемический сезон) ограничен сроком от 1 —1,5 до 4—6 мес.
Заражение комаров Anopheles плазмодиями может наступить при наличии в 1 мм3 крови больного не менее 1—2 гаметоцитов (макро- и микрогаметоцитов). Поэтому сроки появления гаметоцитов, их количество на разных этапах инфекции во многом определяют ход эпидемического процесса.
Больные различными формами малярии становятся источниками инфекции в разные периоды болезни. Так, при первичном проявлении трехдневной малярии с короткой инкубацией заболевший может стать источником инфекции уже через 15 дней после инфицирования. При первичном проявлении трехдневной малярии с длительной инкубацией заболевший становится источником инфекции только через 9—11 мес. после заражения. При тропической малярии полноценные гаметоциты, способные заражать переносчика, появляются в крови заболевших не раньше 24—25-го дня после инфицирования. При четырехдневной малярии инфицированный может стать источником распространения заболевания не ранее 40—45-го дня после заражения.
Каких-либо изменений инвазивности гаметоцитов при 3-дневной малярии на протяжении болезни не отмечается. Возбудитель трехдневной малярии распространен в различных широтах. Северный подвид возбудителя трехдневной малярии (P. vivax hibernans), вызывающий заболевание после длительной инкубации, в эпидемический сезон может проделать спорогонию один раз в год, так как каждый вновь заразившийся заболевает и становится источником инфекции только на следующий год. Второй подвид (Р. vivax vivax), вызывающий заболевание после короткой инкубации, включает три типа штаммов.
1. Штамм С. Элизабет (наиболее северный), описанный в США. После первичного проявления заболевания, создающего возможность распространения инфекции в том же сезоне, когда заразился и сам заболевший, наступает латентный период (7—9 мес.), вслед за которым почти во всех случаях наблюдаются отдаленные рецидивы, создающие возможность распространения инфекции в следующем году.
2. Штамм Джеймса (мадагаскарский) после первичного проявления часто вызывает ранние рецидивы (на протяжении первых 2—3 мес. болезни), затем наступает латентный период (4—6 мес.), вслед за которым следуют отдаленные рецидивы, обеспечивающие передачу инфекции в следующем году. Подобные штаммы были распространены и в южных областях СССР.
3. Штамм Chesson приспособлен к условиям распространения в течение круглого года. Для него характерны ранние рецидивы, следующие один за другим после коротких интервалов, они ограничиваются у большего числа больных первыми 4—6 мес. болезни; латентный период не наблюдается.
При тропической малярии большое число гаметоцитов у больных наблюдается на протяжении первых 4—6 мес. болезни (до 40 000 в 1 мм3 крови). Через 8—10 мес. после заражения, т. е. к началу следующего сезона, остается лишь немного больных (или паразитоносителей), которые могут явиться источником инфекции. Это обстоятельство объясняет то, что в умеренных широтах и в субтропиках кривая сезонного подъема заболеваемости тропической формой малярии неизменно отставала от трехдневной малярии примерно на один месяц — срок, необходимый для первого оборота инфекции (человек — комар — человек).
Для четырехдневной малярии характерна скудная продукция гаметоцитов. Продолжительность болезни — часто до 3 лет.
Типичным экваториальным видом малярийного паразита человека является Р. ovale, ареал которого ограничен странами тропического пояса Африки; динамика его распространения аналогична возбудителю тропической малярии.
Известно более 300 видов и подвидов Anopheles (см. Комары). Однако далеко не все виды (подвиды) имеют эпидемиологическое значение. Многие из них совершенно лишены какой-либо роли в передаче малярии. Значение отдельных видов переносчика определяется способностью заражаться отдельными видами (и штаммами) паразитов, численностью во время эпидемического сезона, степенью их связи с человеком и его жилищем, продолжительностью жизни и многими другими экологическими особенностями. Весьма характерна для малярии выраженная очаговость, обусловленная неравномерным распределением мест выплода переносчика. В пределах даже одного района население отдельных пунктов может резко отличаться по степени пораженности малярией.
Для передачи инфекции особое значение имеет температурный режим, влияющий на развитие плазмодиев в переносчике (таблица 2).
Таблица 2. Продолжительность спорогонии (в сутках) у малярийных паразитов при различных температурных условиях (по Б. П. Николаеву)
В слюнных железах самок Anopheles спорозоиты сохраняют инвазивность не дольше 40—50 дней, но нередко уже через 3—4 недели по окончании спорогонии комары перестают обеспечивать передачу инфекции.
Восприимчивость населения к малярии всеобщая. Только в последние годы появились заслуживающие внимания данные об устойчивости населения некоторых гиперэндемичных по малярии районов к возбудителю трехдневной и тропической малярии.
При первом заражении человека паразитом малярии во всех случаях наблюдается продолжительный (не менее 2—З недель) острый лихорадочный период. При отсутствии лечения он неизменно заканчивается длительной паразитемией, на протяжении которой больной остается источником инфекции. При повторных заражениях постепенно приобретается относительный иммунитет, который выражается в том, что в организме человека число размножающихся паразитов ограничивается некоторым уровнем, а наряду с этим приобретается устойчивость к патогенному действию паразита. При дальнейшем развитии иммунитета паразиты в крови становятся все более редкими и, наконец, могут вовсе не обнаруживаться.
В гиперэндемичных местностях часто наблюдается картина как бы полного иммунитета, поддерживаемого частыми повторными инокуляциями спорозоитов. В этих местностях только дети, особенно младшего возраста, являются источником инфекции, поддерживающим распространение малярии.
О пораженности малярией, помимо данных о заболеваемости, судят по результатам массовых обследований населения на малярию. При этом определяют так называемые малярийные индексы: паразитарный, селезеночный, эндемический, ооцистный, спорозоитный. В практике борьбы с малярией и ее ликвидации в основном используют паразитарный индекс — процент лиц с паразитами в крови среди обследованных.