Подколенная ямка

Подколенная ямка — ромбовидной формы углубление, расположенное позади коленного сустава и ограниченное сверху и снутри сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц, сверху и снаружи — сухожилием двуглавой мышцы бедра, снизу — внутренней и наружной головками икроножной мышцы (рис.). Кожа подколенной ямки тонка, подвижна; в подкожном слое проходит малая подкожная вена и поверхностные нервы. Собственная фасция образует влагалище для сосудов и нервов. В жировой клетчатке располагаются большеберцовый и общий малоберцовый нервы, подколенная вена и подколенная артерия, прилежащая к капсуле коленного сустава. Лимфатические сосуды и узлы лежат по ходу подколенных сосудов.

подколенная ямка
Подколенная ямка:
1 — наружная борозда бедра;
2 — наружная широкая мышца бедра;
3 — двуглавая мышца бедра;
4 — верхний отдел подколенной ямки;
5 — наружная борозда подколенной ямки;
6 — поперечная складка подколенной ямки;
7 — головка малоберцовой кости;
8 — наружная головка икроножной мышцы;
9 — задняя борозда голени;
10 — внутренняя головка икроножной мышцы;
11 — нижний отдел подколенной ямки;
12 — внутренняя борозда подколенной ямки;
13 — сухожилие полусухожильной мышцы;
14 — полуперепончатая мышца.


Повреждения подколенной ямки бывают открытыми или закрытыми. Разрывы крупных сосудов возможны при вывихах колена и переломах дистального конца бедренной кости. При ранениях сосудов возникают опасные кровотечения, может образоваться травматическая аневризма (см.). Временная остановка кровотечения из подколенной ямки осуществляется наложением жгута на бедро, тампонаду же применять нельзя, так как она грозит сдавленней сосудов и гангреной конечности. Гнойные процессы подколенной ямки (абсцессы и флегмоны) образуются в результате открытой травмы или гнойного лимфаденита. Реже наблюдаются холодные абсцессы как осложнение туберкулезного поражения коленного сустава. В подколенной ямке встречаются гигромы. Из доброкачественных опухолей — липомы, фибромы, реже — хондромы и остеомы, из злокачественных — саркомы.

Подколенная ямка (fossa poplitea) — большая часть задней области колена (regio genus post.). Подколенная ямка имеет ромбовидную форму и выявляется при наружном осмотре, если нога слегка согнута в коленном суставе. Стороны ромба образованы вверху медиально сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц (m. semimembranosus et m. semitendinosus), латерально — сухожилием двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris), а внизу — медиальной и латеральной головками икроножной мышцы (caput laterale et caput mediale m. gastrocnemii) (рис. 1).

Рис. 1. Рельеф подколенной ямки: 1 — sulcus femoris lat.; 2 — m. vastus lat.; 3 — m. biceps femoris; 4 — pars sup. fossae popliteae; 5 — sulcus lat. fossae popliteae; в — plicae transversae popliteae; 7 — caput fibulae; 8— caput lat. m. gastrocnemii; 9 — sulcus post, cruris; 10 — caput med. m. gastrocnemii; 11 — pars inf. fossae popliteae; 12 — sulcus medialis fossae popliteae; 13 — tendo m. semitendinosi, 14 — m. semimembranosus.

В поверхностных слоях проходят задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris post.) в средине ямки, подкожный нерв (n. saplienus) — в медиальном отделе, латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lat.) — в латеральном отделе.

Собственная подколенная фасция (fascia poplitea), образующая крышу подколенной ямки, имеет характер апоневроза с поперечно идущими волокнами и обладает значительной плотностью. В нижнем углу ямки собственная фасция образует канал (канал Пирогова), в котором проходит конечный отдел малой подкожной вены (v. saphena parva) в сопровождении медиального кожного нерва икры (n. cutaneus surae med.).



Клетчатка П. я. окружает сосуды и нервы и сообщается вверху с клетчаткой задней области бедра, сопровождающей седалищный нерв, и дальше с клетчаткой ягодичной области и таза; внизу — с клетчаткой заднего глубокого пространства голени через отверстие, ограниченное сухожильной дугой камбаловидной мышцы (m. soleus); спереди — с клетчаткой передней области бедра по ходу подколенных и бедренных сосудов (через hiatus adductorius). Взаимоотношение сосудов и нервов в подколенной ямке таково: срединное положение соответственно длинной (продольной) диагонали ромба занимает, по Н. И. Пирогову, большеберцовый нерв (n. tibialis), располагающийся наиболее поверхностно, глубже и кнутри от него лежит подколенная вена (v. poplitea), а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости — подколенная артерия (a, poplitea).

Большеберцовый нерв является самой крупной ветвью седалищного и его продолжением. Вместе с задними большеберцовыми сосудами он переходит на голень, в голено-подколенный канал (canalis cruropopliteus). Другая крупная ветвь седалищного нерва — общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) — идет вдоль сухожилия двуглавой мышцы бедра, огибает шейку малоберцовой кости и переходит в переднюю область голени. От большеберцового нерва отходят в П. я. мышечные ветви и медиальный кожный нерв икры, от общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) — латеральный кожный нерв икры (рис. 2).


Рис. 2. Топография подколенной ямки: 1 — n. peroneus communis, 2 — m, biceps femoris; 3 — n. tibialis; 4 — a. genus superior lat.; 5 — n. cutaneus surae lat,; 6 — aa. genus mediae; 7 — a. genus inf. lat ; 8 — m, plantaris; 9 — caput lat. m. gastrocnemii; 10 — m. soleus; 11 — v. sapliena parva; 12 — n. cutaneus surae med.; 13 — m. popliteus; 14 — caput med. m. gastrocnemii; IS — a. genus inf. med.; 16 — lig, popliteum obliquum; 17 — a. genus, sup. med.; 18 — fades poplitea femoris; 19 — tendo m. abductoris magni; 20 — tendo m. semitendinosi; 21 — m. semimembranosus; 22 — m vastus med.; 23 — a. et v. poplitea; 24 — ramus anastomoticus v. saphenae parvae et v. saphenae magnae; 25 — m adductor magnus.

От подколенной артерии отходят ветви к мышцам и 5 ветвей к коленному суставу: две верхние суставные (аа. genus sup. lat. et med.), средняя (a. genus media) и две нижние суставные (аа. genus inf. lat. et med.). Последние вместе с другими сосудами образуют артериальную сеть коленного
сустава (rete articulare genus) и участвуют с ветвями бедренной артерии и глубокой артерии бедра в создании коллатеральных дуг в области сустава. К сосудам прилегают подколенные лимфатические узлы.

Медиальный отдел П. я. переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой и расположенное над медиальным мыщелком бедренной кости и внутренней головкой икроножной мышцы. Жоберову ямку ограничивает спереди сухожилие большой приводящей мышцы (m. adductor magnus), сзади сухожилия полусухожильной, полу-перепончатой и нежной мышц (m. gracilis), сверху портняжная мышца (m. sartorius) (рис. 3).


Рис. 3. Топография сосудов и нервов во внутреннем отделе подколенной ямки: 1 — m. sartorius; 2 — m. adductor magnus; 3 — а. et v. poplitea, 4 — m. semimembranosus; 5 — m. gracilis; 6 — tendo m. semitendinosi; 7 — caput med. m. gastrocnemii; 8 — n. tibialis, 9 — v. saphena magna et ramus cutaneus ant. (media) is) n. (emoralis; 10 — m. soleus; 11 — vasa tibialia post., 12 — a. genus inf. medialis; 13 — bursa m. semimembranosi; 14 — a genus descendens et n. saphenus; 15 — patella, 16 — fascia m. vasti med.; 17 — ramus cutaneus ant. (ramus infrapatellaris) n. femoralis.

Дно подколенной ямки образуют facies poplitea — площадка треугольной формы на нижнем эпифизе бедренной кости, задняя часть капсулы коленного сустава с косой подколенной связкой (lig. popliteum obliquum), подколенная мышца (m. popliteus). Сзади к капсуле коленного сустава прилежат несколько синовиальных сумок и карманов (рис. 4). Из них сумка полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi) в 50% случаев сообщается с сумкой медиальной головки икроножной мышцы (bursa capitis medialis m. gastrocnemii), образуя при этом обширную сумку (размером 5x4 см), которая в свою очередь сообщается в 75% случаев с полостью сустава; подколенный карман (recessus subpopliteus) размером 3 X 2 см всегда сообщается с полостью сустава.

Патология. Повреждения в области П. я. (огнестрельные и другие ранения) обычно сопровождаются травмой подколенных сосудов и берцовых нервов. Огнестрельные ранения подколенной артерии весьма опасны. По данным С. А. Русанова, во время Великой Отечественной войны они по частоте занимали третье место среди ранений других крупных артерий конечностей. Травматические же аневризмы (см.) этой артерии составили примерно 11% всех аневризм конечностей. Надмыщелковые переломы бедра также могут сопровождаться ранением подколенных сосудов, поскольку периферический отломок действием икроножной мышцы смещается при этом кзади.

Из воспалительных процессов в П. я. наблюдаются лимфадениты (см.) и аденофлегмоны, развивающиеся как осложнение пиодермитов или гноящихся ран в пяточной области и в области ахиллова сухожилия, в результате осложненного вторичной инфекцией перелома костей голени; на почве гнойного гонита могут развиться также параартикулярные флегмоны.

Из доброкачественных опухолей в области П. я. встречаются чаще липомы и фибромы; из злокачественных — саркомы.

Доступы к сосудисто-нервному пучку возможны либо сзади вдоль длинной диагонали ямки, либо через жоберову ямку. С целью шунтирования подколенной артерии при окклюзиях применяется комбинированный доступ (А. А. Травин).


Рис. 4. Синовиальные сумки на задней поверхности коленного сустава: 1 — m. biceps femoris; 2 — синовиальная сумка между m. biceps femoris и caput laterale m. gastrocnemii (редко встречается); 3 — m. plantaris и caput lat. m. gastrocnemii; 4 — bursa capitis lat. m. gastrocnemii; 5 — синовиальная сумка, расположенная между tendo m. poplitei и lig. collaterale fibulare; 6 — bursa m. bicipitis femoris; 7 — caput fibulae; 8 — recessus subpopliteus (bursa m. poplitei); 9 — m. soleus; 10 — m. popliteus; 11 — bursa anserina; 12 — pes anserinus; 13 — bursa m. semimembranosi; 14 — bursa capitis medialis m. gastrocnemii; 15 — caput mediale m. gastrocnemii; 16 — общая сумка m. semimembranosus и m. gastrocnemius; 17 — m. semimembranosus.