Мы пользуемся этим способом уже много лет и никаких неприятностей, связанных с его применением, не встречали. Технически он проще, чем лестничная резекция, а в конструктивном отношении приводит к совершенно таким же результатам. Способ предварительного иссечения язвы целесообразен еще и тем, что делает возможным не только внимательный осмотр язвы, но и срочное ее гистологическое исследование, которое всегда необходимо, поскольку такие язвы часто могут оказаться малигнизированными. Это исследование не задержит операции, так как будет выполнено в то время, пока производится мобилизация дистального отдела желудка, закрытие дуоденальной культи и т. д. К моменту, когда хирург должен решать вопрос о том, можно ли ограничиться резекцией или необходимо сделать экстирпацию желудка, ответ уже будет готов. А это очень важно, так как основываться здесь на более или менее вероятных предположениях нельзя. Операционный риск экстирпации желудка очень велик. Непосредственная летальность при этой операции составляет 10—15%, а по некоторым сообщениям достигает даже 25% и более, что во много раз превышает суммарную летальность после резекции и от рака культи, развившегося после операции.
Отметим, что при малигнизированных язвах, располагающихся хотя бы частично ниже кардиального отдела, показано полное удаление желудка так же, как и при любом раке такой локализации. Сохранение дистальной части желудка может быть допустимым только при чисто кардиальной или кардиоэзофагеальной малигнизированной язве, не распространяющейся вниз за пределы кардиального отдела. Но тогда целесообразно делать трансторакальную резекцию кардии и нижней части пищевода.
Особо нужно сказать несколько слов о пенетрирующих язвах, у которых дно образовано прилежащим органом. Некоторые авторы рекомендуют удалять такие язвы вместе с участком тканей органа, образующего дно язвы. Такая рекомендация может быть принята только тогда, когда дном язвы является ткань, иссечение которой не может принести вреда больному, например, сальник или бессосудистый участок брыжейки. Когда же язва пенетрирует в поджелудочную железу, печень, в печеночно-двенадцатиперстнокишечную связку в зоне расположения ее элементов и т. п., такое иссечение язвы представляет собою очень большую опасность. В таких случаях нужно просто отделить стенку желудка по краю язвы от спаянного с нею органа, оставив на нем дно язвы. Никакой специальной обработки дна язвы производить не требуется. Мы применяем этот способ уже 40 лет и никаких осложнений, которые можно было бы связать с этим, не встретили.
Возможность развития рака в оставшемся дне язвы очень невелика.
Во-первых, далеко не все язвы уже малигнизированы. Во-вторых, малигнизация, как правило, начинается не на дне, а в желудочной стенке по краю язвы [Лазовский Ю. М., 1956]. Когда в процесс вовлекается дно, то это по существу уже не малигнизированная язва, а вполне сформированная раковая опухоль.
Таким образом, опасность развития рака из оставленного дна язвы представляется несравненно менее реальной, чем опасность самого по себе иссечения дна язвы. Особенно когда это касается поджелудочной железы, повреждение которой приводит к развитию крайне тяжелых осложнений. Вообще, при предраке не следует расширять объем операции настолько, чтобы опасность ее стала больше, чем опасность развития рака после менее обширного вмешательства. Нужно всегда учитывать это, производя операцию, по выражению Н. Н. Петрова (1961), «в разумно-радикальных пределах».