Ректороманоскопия (синоним: проктосигмоидоскопия, проктоскопия, ректоскопия) — это эндоскопический метод исследования слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. Производится при помощи ректоскопа, представляющего собой полый металлический цилиндр, в который вставлен металлический стержень (рис. 1). Тубус вместе со стержнем вводят в прямую кишку при коленно-локтевом положении больного. После этого стержень вынимают и вставляют вместо него осветительный прибор. Осмотр слизистой оболочки удается произвести на глубину до 30 см от ануса.
За 1—2 часа перед введением ректоскопа очищают нижний отдел толстой кишки при помощи клизмы. Если у больного имеется понос, мешающий осмотру слизистой оболочки кишки, то за час до исследования ему дают 8—10 капель настойки опия. Тубус предварительно подвергают кипячению, затем смазывают вазелином и вводят вращательными движениями в прямую кишку соответственно ее анатомическому ходу — сначала горизонтально, а затем направляют несколько кзади к крестцу (рис. 2).
Рис. 1. Ректоскопы: вверху — Р-50; внизу — Р-60.
Рис. 2. Ректороманоскопия: 1 — коленно-локтевое положение при исследовании; 2—5 — фазы введения ректоскопа.
Нормальная слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок темно-розового цвета, влажная, с блестящей поверхностью. При патологических процессах можно увидеть отек слизистой оболочки, изъязвления, кровоизлияния, опухоли.
Ректороманоскопия, проводимая периодически, считается одним из наиболее достоверных методов своевременного распознавания опухолей прямой и сигмовидной кишок.
Ректороманоскопия у детей производится как диагностическое исследование при подозрении на полип, язву, реже опухоль прямой кишки, при выделении крови через задний проход, запорах неясной этиологии, после перенесенной дизентерии и колитов для контроля состояния слизистой оболочки. У детей старшего возраста ректороманоскопию производят без обезболивания, у младшего — под наркозом (в стационаре и поликлинике), пользуясь детским ректоскопом. Кишечник очищают высокими клизмами накануне вечером и в день исследования. Ректороманоскопию проводят обычно в положении больного на спине. Тубус ректоскопа, предварительно протертый спиртом, смазывают вазелином и вводят медленно, без насилия. Осмотр облегчается введением в кишку воздуха с помощью баллона Ричардсона, соединенного с трубкой ректоскопа. Неизмененная слизистая оболочка кишки розового цвета, с поперечными складками, не кровоточит. Полипы небольшого размера можно обнаружить только при тщательном исследовании, смещая тубус ректоскопа не только по длине, но и в вертикальном и горизонтальном направлении, расправляя складки слизистой оболочки. При патологическом расширении и удлинении кишки необходимо учитывать ее изгибы.
Ректороманоскопия (от лат. rectum — прямая кишка, S-romanum — сигмовидная кишка и греч. skopeo — рассматриваю; синоним: проктосигмоидоскопия, ректоскопия, проктоскопия) — осмотр слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки посредством эндоскопии. Применяют ректороманоскопы Р-50 и Р-60 (рис. 1) ленинградского завода «Красногвардеец». Ректороманоскопическому исследованию предшествует подготовка больного и инструментария.
Подготовка больного заключается в освобождении нижнего отдела кишечника от фекалий очистительной клизмой за 2—3 часа до исследования. При запоре может понадобиться дополнительная клизма или прием слабительного накануне вечером. При диарее незадолго до исследования дается опий или (и) делается небольшая очистительная клизма. Перед исследованием ректороманоскоп в собранном виде, трансформатор с реостатом и другие необходимые инструменты должны находиться на столе возле обследующего.
Положение (позиция) больного во время исследования имеет большое значение. Наиболее выгодным является коленно-локтевое положение (рис. 2, 1), так как в таком положении происходит спонтанное пневматическое расширение ампулы прямой кишки, выпрямление угла между ней и прямокишечной частью сигмовидной кишки, что значительно облегчает введение эндоскопической трубки и осмотр слизистой оболочки. Если же по каким-либо причинам (резкая общая слабость, поражение суставов, заболевание сердечно-сосудистой системы и пр.) больному нельзя придать указанную позицию, то исследование производят на правом или на левом боку (латеральная позиция) с приподнятым тазом, и приведенными к животу бедрами. Однако в этом положении эндоскопию производить труднее и уже в самом начале ее обычно приходится прибегать к раздуванию (инсуффляции) кишки. После того как больной принял коленно-локтевое положение, осматривают анальную и перианальную области (наружный геморрой, анальные трещины, выпадение слизистой оболочки, свищи и др.) и по мере надобности производят пальцевое исследование кишки.
Показания к ректороманоскопии весьма разнообразны: патологические выделения из кишечника, тенезмы, неприятные ощущения в прямой кишке, упорные запоры, колиты, дизентерия, геморрой, подозрение на опухоль. Противопоказания к ректороманоскопии: острый перитонит, резко выраженный воспалительный Процесс в самой кишке и окружающих ее тканях, тяжелое общее состояние больного.
Рис. 1. Ректороманоскопы: вверху Р-50, внизу Р-60.
Рис. 2. Коленно-локтевое положение (I), фазы введения ректороманоскопа (2 — 5).
Рис. 3. Схема продольного и поперечных разрезов прямой кишки и прямокишечной части сигмовидной кишки и эндоскопическая картина: 1 — anus; 2 — m. sphincter ani ext.; 3 — m. sphincter ani int.; 4 — pars sphincterica (a — interna; б — externa); 5 — plica coccygea et plica sacralis int.; 6 — plica terminalis; 7 — rugae flexurae; 8— plica labialis.
Техника ректороманоскопии. Трубку с обтуратором, слегка подогретую и на вентральном конце смазанную вазелином, вращательными движениями вводят в анальный канал на 4—5 см в горизонтальном направлении (рис. 2, 2; первая фаза введения). После этого обтуратор вынимают из трубки, включают осветительную систему (лампочка), дорсальное отверстие трубки закрывают окуляром или лупой и таким образом дальнейшее продвижение ректороманоскопа совершают при освещенном поле зрения под контролем глаза. Для осмотра слизистой оболочки ампулы прямой кишки трубку продвигают вперед и несколько кверху (рис. 2, 3; вторая фаза), а по мере приближения ее к сигмовидной кишке (11—13 см от ануса) постепенно опять переводят в горизонтальное положение (рис. 2, 4; третья фаза). Вход в сигмовидную кишку очень часто обнаруживают не сразу; чтобы найти его, следует произвести концом трубки осторожные движения в разные стороны.
Если это не приводит к цели, то трубку слегка выводят, а больного просят глубоко дышать, в результате чего вход в сигмовидную кишку иногда начинает ритмично, соответственно дыхательным движениям, открываться и закрываться. В некоторых случаях выделение из сигмовидной кишки газов, слизи или остатков жидкого содержимого может указать то место, куда должна быть направлена трубка. Чаще же всего приходится прибегать к осторожному раздуванию кишки, что обычно приводит к раскрытию входа в сигмовидную кишку. Продвижение в ней трубки производится под углом книзу (рис. 2, 5; четвертая фаза). В отличие от ректоскопии, сигмоидоскопия всегда нуждается в инсуффляции, которую должен производить обследующий, а не помощник. Вследствие инсуффляции складки слизистой оболочки разглаживаются, просвет кишки расширяется и таким образом облегчается продвижение трубки и осмотр слизистой оболочки. До введения метода инсуффляции слизистая оболочка сигмовидной кишки была малодоступна для осмотра. Однако методом инсуффляции не следует злоупотреблять. После того как трубка введена на максимально возможную глубину (30—35 см), ее медленно выводят обратно и в это же время производят более тщательный осмотр. Анальный канал осматривают только на обратном пути, так как при введении трубка проходит через него закрытой обтуратором. Для детального исследования анального канала лучше пользоваться анускопом.
После каждого исследования трубку и мандрен стерилизуют, протирают спиртом и высушивают. Кипячение ламподержателей не желательно, можно ограничиться протиранием их спиртом.
Рис. 1 — 6. Эндоскопическая картина на разных уровнях нормальной кишки. Рис. 1. Область ректальных сфинктеров. Рис. 2. Ректальные складки — копчиковая и нижняя сакральная. Рис. 3 и 4. Вход в сигмовидную кишку, ректосигмоидальная складка. Рис. 5. Складки сигмовидной кишки. Рис. 6. Губовидная складка — предел эндоскопии. Рис. 7 — 12. Вид слизистой оболочки при некоторых патологических ее состояниях. Рис. 7. Воспалительная гиперемия и точечные кровоизлияния на копчиковой складке. Рис. 8. Маленькие эрозии и кровоизлияния на копчиковой и нижней сакральной складках. Рис. 9. Две неглубокие подживающие язвочки в верхней части прямой кишки. Рис. 10. Язва с неровными краями, прикрытая фибринозно-гнойным налетом в сигмовидной кишке. Рис. 11. Фолликулярные язвочки в сигмовидной кишке. Рис. 12. Атрофия слизистой оболочки сигмовидной кишки.
Нормальная эндоскопическая картина на разных уровнях кишки (рис. 3 и цветн. таблица, рис. 1—6). Когда ректороманоскоп введен на 5—6 см, видна ампула прямой кишки с выступающими в ее просвет большими поперечными складками. Таких постоянных ректальных складок обычно бывает две-три и редко больше. Нижняя копчиковая складка находится на расстоянии 6—8 см от ануса. Одновременно бывает видна и вторая — нижняя сакральная складка, располагающаяся несколько выше копчиковой и как бы перекрещивающаяся с ней под острым углом. Нередко встречается третья складка меньших размеров — верхняя сакральная. На расстоянии 11—13 см от ануса, т. е. на границе между прямой и сигмовидной кишкой, иногда можно видеть хорошо выраженную так называемую ректосигмоидальную (терминальную) складку.
В других случаях вход в сигмовидную кишку по виду имеет некоторое сходство то с затвором кисета, то с митральным клапаном, то с зевом матки и пр. Сигмовидная кишка эндоскопически резко отличается от прямой своим узким просветом, спадающимися податливыми стенками, нежными легко сглаживающимися циркулярными складочками. На расстоянии около 20 см от ануса на заднебоковой стенке кишки обычно хорошо видна пульсация подвздошной артерии. На глубине 30—35 см, являющейся пределом эндоскопии, можно видеть так называемую губовидную складку, образующуюся за счет естественного перегиба сигмовидной кишки. Слизистая анального канала (3—4 см) образует 8—10 продольных, коротких, дистально расширяющихся складочек, анальных столбиков (columnae anales), между которыми внизу имеются открытые кверху маленькие кармашки (sinus anales). Эндоскопически эти складочки представляются в виде небольших вздутий, пирамидок, окружающих отверстие трубки. Нормальная слизистая прямой и сигмовидной кишки темно-розового цвета, влажная, с блестящей поверхностью; в анальном канале она несколько ярче.
Эндоскопическая картина при патологических состояниях — см. цветн. таблицу, рис. 7—12.