Полипы толстой кишки — доброкачественные опухоли, представляющие собой разрастание железистого эпителия в виде грибовидного, иногда ветвистого образования на слизистой оболочке. Полипы толстой кишки могут быть одиночными, групповыми и множественными. Размеры полипов весьма вариабельны — от совсем маленьких (с просяное зерно или косточку вишни) до величины лесного или даже грецкого ореха. Полипы связаны со стенкой кишки посредством ножки (достигающей иногда длины 1,5—2 см) или широкого основания.
При групповом полипозе на небольшом участке прямой или толстой кишки располагается целая группа полипов. Они, как правило, небольшого размера (максимум 0,5 см в диаметре) и обычно имеют короткую ножку. Слизистая оболочка на остальном протяжении кишки не изменена.
Множественные полипы, или диффузный полипоз,— самостоятельное заболевание, при котором вся слизистая оболочка толстой кишки покрыта полипами различной величины и формы, иногда в таком количестве, что буквально не остается участка здоровой слизистой.
Полипы толстой кишки обнаруживаются в любом возрасте, в том числе и у маленьких детей.
Причина возникновения полипов неизвестна. Высказываются предположения о вирусной природе этого заболевания. Практика показывает, что они часто встречаются у людей с пониженной кислотностью желудочного сока, у больных хроническим колитом, в частности после тяжелой дизентерии (бациллярной или амебной).
Полипы по своему гистологическому строению подразделяются на аденоматозные, ворсинчатые и смешанные.
Аденома — наиболее часто встречающаяся форма полипа толстой кишки. Она представляет собой плотное образование округлой формы, гладкое, без изъязвления; слизистая оболочка, покрывающая полип, так же как и вообще слизистая кишки, не изменена, имеет розовый цвет и нормальный сосудистый рисунок.
Особая форма полипа - ворсинчатая опухоль — отличается от аденоматозных тем, что она обычно не имеет ножки, сидит на широком основании и как бы стелется по поверхности слизистой оболочки. По структуре напоминает дольчатую губку и кровоточит при малейшем прикосновении.
Следует отметить еще один вид полипа, растущего в анальном канале — фиброзный полип на ножке. Он состоит в основном из соединительной ткани и нередко развивается из геморроидального узла. Иногда анальный полип достигает больших размеров и легко обнаруживается при дефекации, когда выпадает в анальное отверстие.
На слизистой оболочке толстой кишки встречаются, кроме описанных выше истинных полипов, псевдополипы. Они возникают вследствие хронических воспалительных процессов (хронический колит, проктосигмоидит) и располагаются на фоне воспаленной слизистой оболочки в виде небольших возвышений. Псевдополипы не имеют ножки, легко кровоточат и могут исчезать под влиянием лечения основного заболевания.
Клиническая картина полипов находится в зависимости от их количества, локализации, величины, гистологического строения, а также от того, имеют ли они ножку или располагаются на широком основании.
Самый характерный симптом полипа — кровотечение. Проявляется оно в виде полоски крови на поверхности каловых масс, как правило, в тех случаях, когда полип располагается в нижнем отделе кишечника (прямой или сигмовидной кишке).
В клинической практике встречаются трудности при выяснении причины кишечного кровотечения у детей младшего и среднего возраста. Приходится сталкиваться с фактами, когда у ребенка кровотечение расценивается как проявление хронической дизентерии или неспецифического язвенного колита. Ребенка длительное время подвергают различным видам лечения, в то время как истинной причиной кровотечения является ювенильный полип толстой кишки.
При полипах толстой кишки могут наблюдаться слизистые или кровянисто-слизистые выделения, встречающиеся постоянно при такой форме полипа, как ворсинчатая опухоль. Учитывая, что этот симптом принято трактовать как одно из проявлений хронического колита, в каждом случае следует прибегнуть к специальным методам исследования толстой кишки (эндоскопическим, рентгенологическим), позволяющим поставить правильный диагноз.
Функция кишечника при полипе (если нет других заболеваний) не нарушается, и лишь когда полип достигает больших размеров, могут развиваться запоры или, наоборот, вследствие раздражения — тенезмы и поносы.
Полипы толстой кишки могут вообще не иметь никаких клинических проявлений и обнаруживаются случайно во время обследования больного.
Важно подчеркнуть, что симптомы полипа толстой кишки неспецифичны и наблюдаются при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите, хроническом энтероколите и др.). Отсюда возникают трудности ранней клинической диагностики полипов толстой кишки у больных с патологией органов пищеварения, поскольку в этих случаях характерные для полипов кишечника симптомы могут затушевываться проявлениями других заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Решающее значение в диагностике полипов прямой и толстой кишок принадлежит объективным методам исследования. К ним относятся пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, рентгенологическое исследование толстой кишки и морфологические методы (гистология и цитология).
Несколько подробнее о биопсии. В большинстве случаев, когда полип на ножке имеет гладкую поверхность, без каких-либо изъязвлений, прибегать к биопсии нет необходимости. Более того, биопсия обычного железистого полипа таит в себе опасность кровотечения. Кроме того, полип все равно следует удалять, а затем подвергнуть детальному гистологическому исследованию.
Сложнее обстоит дело с так называемыми ворсинчатыми полипами (особенно когда они достигают больших размеров). Даже маленькие ворсинчатые опухоли, сидящие на широком основании, легко травмируемые и кровоточащие, не всегда просто отличить от раковой опухоли. В таких случаях перед решением вопроса о методе терапии необходимо выяснить характер полипа, для чего и производят биопсию (с основания опухоли).
Электрокоагуляция полипов производится следующим образом. Больной, подготовленный так же, как для ректороманоскопии (обычные очистительные клизмы накануне вечером и за 2 ч до операции), устанавливается в коленно-локтевое положение. В прямую кишку вводится ректороманоскоп.
Электрокоагуляция осуществляется аппаратом для хирургической диатермии. Электрод — свинцовая пластинка — обертывается четырьмя слоями влажной марли и укрепляется на пояснице. Во время электрокоагуляции ассистент должен следить, чтобы пластинка была плотно всей поверхностью прижата к коже, иначе больной будет ощущать ее прижигающее действие (могут возникнуть даже ожоги).
Хирург в сухих резиновых перчатках вводит через ректороманоскоп щипцы типа бронхоскопических (или через биопсионный канал колоноскопа петлю), захватывает ими ножку полипа, по возможности ближе к ее основанию. Когда ложечки сомкнутся или петля затянется, к рукоятке щипцов подводится наконечник аппарата для хирургической диатермии. Операционная сестра по сигналу хирурга включает ток.
Момент электрокоагуляции занимает максимум 2 с. За это время должно произойти обугливание ножки, зажатой между чашечками. Затем хирург осторожным рывком выдергивает полип. Если же хирург чувствует, что обугливание не произошло, он должен применять не силу, а повторить процесс электрокоагуляции.
Обычно при правильной электрокоагуляции после удаления полипа на ножке остается ожоговая поверхность размером приблизительно 1x1 см. В центре видно место удаления ножки или ее остаток, который прижигается дополнительно.
Если полип имеет очень большие размеры, а ножка отсутствует, приходится производить его удаление по частям (особенно когда имеется значительная по размерам ворсинчатая опухоль). Иногда в результате удаления полипа по частям образуется большая ожоговая поверхность, в связи с чем приходится проводить операцию в несколько этапов с промежутками в 2—3 недели.
В зависимости от локализации полипа, его размеров, характера и строения техника электрокоагуляции может быть и совсем простой, и очень сложной. Это в значительной мере определяет послеоперационное течение и назначаемый после операции режим.
Если полип располагался в нижнем отрезке прямой кишки, имел ножку и размер ожоговой поверхности после его удаления составил примерно 1X1 см, больному рекомендуется постельный режим максимум на три дня. Задержку стула специально производить не следует. Но пища должна быть не раздражающей.
После электрокоагуляции крупных полипов, расположенных высоко в толстой кишке и выше, постельный режим рекомендуется в течение 5—7—11 суток.
Еще раз хотим подчеркнуть, что выявление и удаление полипов само по себе является профилактикой рака. В связи с этим встает вопрос о необходимости диспансеризации и профилактического обследования всех больных, имеющих какие-либо нарушения со стороны пищеварительного тракта, для выявления и своевременного лечения полипов.