В 1940 г. Я. С. Дубинчиком предложен своеобразный метод определения оплодотворяющих свойств эякулята. Для исследования спермы не требуется специальных приспособлений, кроме микроскопа. На предметном стекле просматривают каплю эякулята, покрытую покровным стеклом. Определяют число спермиев и их подвижность.
По числу спермиев автор различает эякуляты, в которых расстояние между семенными нитями меньше или больше длины одного спермия, что оценивается соответственно как «густая сперма» и «сперма средней густоты». Кроме того, рассматривается «редкая сперма», в которой при микроскопировании видны большие промежутки, свободные от спермиев. Семенные нити могут быть хорошо подвижными, плохо подвижными и неподвижными. В зависимости от числа и подвижности спермиев Я. С. Дубинчик оценивает сперму от 0 до 5 баллов. Баллами 4 и 5 характеризуется сперма с достаточной способностью к оплодотворению, баллом 3 — с плохой способностью (слабофертильная). Баллы 1 и 2, а также 0 (аспермия и азооспермия) характеризуются как эякуляты с отсутствием способности к оплодотворению.
Методика Дубинчика основывается на субъективных данных и, по нашему мнению, может являться лишь дополнительным исследованием. Оценивать качество эякулята только на основании этой методики, по-видимому, нельзя.
Гистологическое исследование эякулята. Для исследования структуры спермиев, а также клеток спермиогенеза Joel (1953) предложил методику гистологического исследования спермы. Методика состоит в следующем: 1) центрифугирование эякулята в течение 20 минут при 2000—3000 оборотов в минуту; 2) отделение осадка и соединение его с 4% раствором формалина на 24 часа; 3) помещение осадка спермиев в 50% раствор спирта-ректификата с ежесуточным увеличением его крепости на 5% до получения абсолютного спирта, в котором препарат выдерживают 2 суток; 4) помещение осадка в алкоголь-ксилол (вначале в соотношении 9: 1, а затем каждые 10 минут концентрация ксилола увеличивается от 8:2, 7:3, пока не достигнет 1:9); 5) помещение препарата на 30 минут при 58° в ксилол-парафин, а затем на 3 часа при 54° в мягкий парафин и на 3 часа при 60° в твердый парафин; 6) окраска гематоксилин-эозином, а также железным гематоксилином и тринацидом.
По мнению Joel (1953), по данной методике с достаточной достоверностью можно судить о морфологии спермиев. При наличии же азооспермии довольно легко и точно констатируются клетки спермиогенеза.
На наш взгляд, эта методика может быть использована с целью сохранения препарата при обнаружении редкой морфологической дегенерации спермиев. При такой обработке препарат может быть послан на консультацию в соответствующую лабораторию, занимающуюся исследованием спермы. Наконец, по данной методике можно проводить морфологическое исследование семенных нитей.
Дифференциальная окраска неподвижных и мертвых спер ми ев, или, как их чаще называют, живых и мертвых семенных нитей. Впервые подобную методику предложил В. А. Морозов, доказавший, что мертвые спермии животных окрашиваются эозином в красный цвет, живые — в зеленый.
Ряд методик по дифференциальной окраске предложили Joel и Kwiat (1955), Schirren (1958), Николов и соавторы (1964) и др.
Мы использовали окраску по методике Blom (1950) эозин-нигрозином. На предметное стекло помещают каплю спермы, 2 капли раствора эозина, рядом 4 капли 10% водного раствора нигрозина. Сначала сперму смешивают с эозином, а затем с нигрозином и шлифованным стеклом делают мазок. Живые семенные нити не окрашиваются, а мертвые приобретают бледно-розовый или розово-фиолетовый цвет. Однако Molnar (1969) считает, что при данной методике возможна окраска и слабо жизнеспособных нитей, которые обладают плохой подвижностью и могут быть приняты за мертвые.
Мы можем лишь отметить, что данная методика окраски, кроме приведенных выше качеств, дает возможность подсчитать процент патологических форм спермиев, форма которых отчетливо видна на темном фоне препарата (рис. 15), независимо от того, окрашены они или остаются светлыми. Для данного наблюдения подсчитывают 400 клеток и определяют процент патологических форм.
Рис. 15. Нормоспермии. Неокрашенные спермии (большинство), окрашенные спермии в центре и справа, несколько выше.
Способность спермиев к дегидрированию. В сперме человека происходят интенсивные окислительно-восстановительные процессы, в результате которых освобождается водород. Последний переводит метиленовую синь в лейкобазу, что заметно по обесцвечиванию раствора. По времени исчезновения окраски можно судить о качестве спермы (Bonner, 1947).
Для приготовления метиленовой сини берут 0,5 г чистого вещества и добавляют 200 мл 1% раствора хлористого натрия. Полученный раствор сохраняют в стеклянной посуде с притертой пробкой в течение 3 дней. После этого из склянки берут 10 мл раствора, добавляют 90 мл 1% раствора хлористого натрия и хорошо взбалтывают. Из полученного количества берут 40 мл и добавляют 60 мл 1 % раствора хлористого натрия. В результате получают 0,01% раствор метиленовой сини, применяемый для определения способности спермиев к дегидрированию. Каплю неразбавленного эякулята наносят на предметное стекло, а затем туда же помещают каплю приготовленного раствора метиленовой сини, смешивают стеклянной трубкой с внутренним диаметром 0,8—1 мм и насасывают так, чтобы получился столбик длиной 2 см (без пузырьков воздуха). Трубку помещают горизонтально и держат при комнатной температуре (18—20°).
Нами проведено 164 исследования по данной методике. В определенном смысле по ней можно судить о качестве эякулята. При нормоспермии обесцвечивание наступало в течение 40—100 минут, при олиго-, астено- и тератоспермии — в более длительный промежуток. Однако в ряде наблюдений при олигоспермии первой степени и тератоспермии редуцирование метиленовой сини наступало в пределах часа. Значение пробы снижается в связи с тем, что большое количество солей молочной и лимонной кислот уменьшает время обесцвечивания, а юные клетки спермиогенеза показывают большую редуцирующую способность. По нашему мнению, на основании лишь этого метода нельзя сделать заключение о качестве эякулята.
Биопсия яичка получила большое значение в выяснении причин неполноценного эякулята и в первую очередь азооспермии.
Многочисленные клинические наблюдения показали, что тестикулярная биопсия, как правило, не дает никаких осложнений (И. Б. Насури, 1964; И. М. Порудоминский, 1964; Charny, 1940; Hotchkiss, 1942; Howard et al., 1950).
Международный конгресс по вопросам плодовитости и бесплодия (Неаполь, 1956) рекомендовал производить биопсию яичка для диагностики состояния спермиогенеза, так как эта манипуляция не оказывает вредного влияния на мужскую половую железу. По мнению Hynie (1964) и И. Б. Насури (1964), для полного представления о спермиогенезе следует производить двустороннюю биопсию.
Метод заключается в том, что после разреза из яичка берут кусочек ткани для гистологического исследования. Предложена также пункция яичка специальной иглой (Huhner, 1946). Однако аспирационная биопсия из-за частой безрезультатности (недостаточность материала для исследования) не получила широкого распространения.
Техника операции биопсии яичка следующая. После соответствующей дезинфекции и проводниковой (в семенной канатик) или местной анестезии стенки мошонки производят разрез кожи в поперечном направлении длиной 1—2 см. Затем вскрывают париетальный листок собственной оболочки, где имеется небольшое количество жидкости. Обнажают и вскрывают белочную оболочку яичка (0,5 см), стараясь не повредить сосуды. В результате внутритестикулярного давления в рану выступает паренхима яичка, из которой ножницами вырезают небольшой кусочек (с рисовое зерно) для исследования. На рану послойно накладывают кетгутовые швы. В случае зашивания кожи шелком швы снимают на 3— 4-й день. В течение 7—8 дней после операции необходимо ношение суспензория, в течение первых 2—3 дней желателен постельный режим. По мнению Molnar (1969), операция с успехом может быть произведена в амбулаторных условиях.
Charny (1947) и др. считают, что биопсия яичка дает более точные сведения о состоянии спермиогенеза, нежели макро- и микроскопическое исследование эякулята. Однако не следует переоценивать преимущества биопсии. По данным Charny (1947), гистологическая картина в 78% случаев соответствовала данным предварительной спермиограммы. Из 22% случаев несовпадения диагнозов в 14% по данным биопсии были получены лучшие результаты. Последнее может наблюдаться при нарушении методики получения и доставки спермы на исследование в лабораторию, о чем подробно сказано в предыдущих главах.
Бесспорным показанием для биопсии яичка является аспермия, когда причину ее установить не удается, а яички и их придатки не находятся в состоянии грубых дегенеративных (атрофических) изменений. Особенно это показано в том случае, когда решается вопрос об оперативном вмешательстве в связи с аспермией. Биопсия может быть произведена и при олигоспермии второй— третьей степени, когда в эякуляте имеется мало клеток спермиогенеза (не более 2—4%) и отсутствуют данные, говорящие о наличии воспалительного процесса.
При аспермии далеко нередко встречается картина нормального спермиогенеза, доказанная на основании гистологического исследования биопсированных фрагментов яичка. При аспермии это говорит об обтурации, а при олигоспермии — о стенозе семявыбрасывающих путей в результате хронического простатита и везикулита.
Гистологическая картина, определяемая при биопсии яичка, характеризуется в основном атрофией. Происходит торможение спермиогенеза на любой стадии деления клетки, причем изменения в семенных канальцах не являются специфическими для определенного патологического процесса.
Биопсия яичка при рациональном применении служит ценным методом выявления причин изменения качества эякулята, однако при этом нельзя решить всех диагностических проблем.
Следует согласиться с мнением Molnar и соавторов (1956), Boeminghaus (1958), Gouygou (1959) и др. о том, что биопсию необходимо проводить лишь тогда, когда причина бесплодия не может быть установлена после комплексного обследования мужчины (спермиограмма, общее соматическое и специфическое урологическое исследование).