Во время беременности увеличивающаяся в объеме матка постепенно перемещается из малого таза в большой и, в конце концов, заполняет всю брюшную полость. В результате этого брюшные внутренние органы (желудок, кишечник, печень, поджелудочная железа, почки, мочевой пузырь) в большей или меньшей степени сдавливаются. Особенно резкие изменения претерпевают внутренние органы к концу беременности, когда дно матки достигает уровня подложечной области.
Всякого рода чрезмерное уменьшение емкости брюшной полости, происходит ли оно за счет большого растяжения матки (многоводие, многоплодие) или за счет роста матки при малом объеме брюшной полости (например, при кифозе), еще в большей степени ухудшает состояние организма женщины и способствует возникновению тех или иных осложнений, как, например, аппендицита, непроходимости кишечника и т. п.
Подвижность кишечника позволяет ему ускользать от сдавления растущей беременной маткой, но одновременно с этим происходит смещение его вверх по направлению к диафрагме и несколько влево (матка совершает поворот вокруг своей оси к правой боковой брюшной стенке). У отдельных лиц смещение слепой кишки вверх может достигнуть высокой степени, особенно при подвижной слепой кишке (coecum mobile), при этом червеобразный отросток может смещаться к краю печени (рис. 69), в отдельных случаях червеобразный отросток, поднимаясь вместе с coecum вверх, может располагаться позади беременной матки. С. В. Поликарпов при всех аппендэктомиях, произведенных им в течение беременности, находил слепую кишку расположенной значительно выше обычного. П. А. Виноградов указывает, что слепая кишка, как правило, смещается вверх, начиная с 5-го месяца беременности, причем максимальное ее смещение бывает на 7-м месяце беременности, и на 10-м месяце она опускается. При этом положение слепой кишки у беременной женщины, находящейся в вертикальном положении, является более постоянным, а в горизонтальном — более изменчивым. Со смещением слепой кишки нарушается обычная локализация аппендикса, а потому характерные для аппендицита точки болезненности не выявляются. Только у 21 % женщин слепая кишка не обладает свободной подвижностью.
Рис. 69. Смещение беременной маткой слепой кишки с червеобразным отростком.
Таким образом, своеобразие анатомо-топографических отношений, создающихся в течение беременности, особенно в последние сроки, создается, главным образом, за счет особенностей расположения кишечника. Как уже отмечалось, весь тонкий кишечник обычно оттесняется беременной маткой кзади. Дно матки покрыто сальником и поперечной ободочной кишкой. Восходящая часть ободочной кишки прикрывается беременной маткой, смещенной кзади и вправо от средней линии. Хорошо видны нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка. В результате поворота матки вокруг своей оси, правые придатки и правая круглая связка бывают смещены вправо и несколько кзади. В связи со сказанным, доступ к аппендиксу, естественно, не всегда будет одинаков и хирург должен об этом всегда помнить.
Обычно организм приспосабливается к новым требованиям, которые предъявляет к нему беременность. В ряде же случаев беременность обостряет имеющиеся заболевания или способствует появлению тех или иных осложнений. Это наблюдается преимущественно в тех случаях, когда кишечник бывает фиксирован старыми сращениями либо к брюшной стенке, либо к соседним органам (матка и ее придатки) или имеются сращения между отдельными петлями кишечника.
Наличие спаек вокруг червеобразного отростка вызывает его смещение, перегиб и задержку в нем содержимого. Под влиянием смещения создаются благоприятные условия для расстройства кровообращения, а также для возникновения застойных явлений в брюшной полости, в частности в кишечнике.
Вследствие гиперемии слизистая оболочка кишечника становится отечной, разрыхленной, легко ранимой и доступной для проникновения микробов. Однако обострение хронического аппендицита происходит не только в результате увеличения объема матки и ее смещения. Беременность, по замечанию Н. А. Виноградова, «способствует обострению процесса в силу наличия гипомоторной дискинезии кишечника». Он установил гипомоторную дискинезию рентгенологически. «Понижение тонуса симпатической нервной системы вследствие нарушения коллоидного равновесия приводит к понижению перистальтики и вялости кишечника; создается застой фекальных масс. В результате этого изменяется среда, и постоянно содержащаяся в кишечнике инфекция становится особо вирулентной. Однако некоторые клиницисты-акушеры с подобным толкованием не согласны. Они считают, что гиперемия тазовых органов во время беременности, наоборот, благоприятствует рассасыванию воспалительных очагов. Отрицать благоприятное влияние гиперемии на рассасывание воспалительного инфильтрата не приходится; однако установлено, что одновременно с гиперемией больному органу необходим известный покой. Между тем, происходящее в течение беременности, одновременно с ростом матки, смещение и перегиб воспаленного и фиксированного червеобразного отростка не обеспечивает необходимого ему покоя. Поэтому отграничение воспалительного процесса в правой подвздошной ямке, которое обычно происходит вне беременности, во время последней отсутствуют. В силу этого создаются условия для распространения инфекции из местного очага.
Однако не только прогрессирующая беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение аппендицита. Опорожнение беременной матки и уменьшение ее объема (аборт, роды) также могут вызвать разрыв стенок инкапсулированного очага и привести к перитониту, так как при схватках неизбежно нарушаются спайки и сращения и червеобразный отросток нередко разрывается.
Таким образом, во время беременности создается ряд неблагоприятных условий, осложняющих течение аппендицита. К ним относятся: 1) смещение слепой кишки с червеобразным отростком; 2) смещение сальника — природного «пластыря», ограничителя воспалительных очагов; 3) препятствия, создаваемые беременной маткой для скопления и осумкования гноя в дугласовом пространстве, и др.
Отсутствие указанных анатомо-топографических особенностей вне беременности и в ранние ее сроки обусловливает лучший исход аппендицита, чем в более поздние ее сроки и особенно в конце беременности.
Аппендицит во второй половине беременности нередко приводит к наступлению преждевременных родов, которые также, в свою очередь, неблагоприятно влияют на течение аппендицита, обусловливая возникновение тяжелых осложнений, и иногда кончаются смертью женщины.
Вопросу заболевания аппендицитом при беременности посвящена обширная литература, которая показывает его превалирование у женщин в возрасте 20—30 лет, т. е. в периоде деторождения, в пределах 2% (Н. А. Виноградов). При этом аппендицит чаще наблюдается в первой половине беременности (71 % — Н. А. Виноградов, 72,6% — А. А. Зыков и др.).
Клинически различают три стадии воспаления червеобразного отростка: острую, подострую и хроническую. Изменения при аппендиците бывают различными, что зависит от характера инфекции, степени распространения воспалительного процесса и индивидуальных особенностей организма, его реактивности. В связи со сказанным в развитии острого аппендицита клинически следует различать три основных этапа, обусловленных состоянием реактивности организма. На первом этапе развития болезненных явлений в червеобразном отростке воспалительный процесс ограничен пределами самого отростка, так называемого эндо-аппендицита. Сюда должны быть отнесены: аппендикулярная колика, катаральные или флегмонозные формы аппендицита, эмпиема отростка. Частота отдельных клинических форм аппендицита, по А. А. Зыкову, такова: острая катаральная форма — 78,9%, острая флегмонозная форма — 14,4%, острая гангренозная — 6,7%.
На втором этапе воспалительный процесс уже распространяется за пределы аппендикса, и в него вовлекается брюшина, сальник и кишечные петли. Клинически это состояние известно под названием периаппендицита, или аппендикулярного инфильтрата (деструктивный аппендицит, прикрытая перфорация отростка). И, наконец, на третьем этапе развития аппендицита превалируют явления общего перитонита (И. Д. Аникин).
Трудность диагностики нарастает со сроком беременности. До 16 недель беременности диагностика более или менее проста. В поздние сроки беременности диагностика затруднена, ибо к этому времени слепая кишка с червеобразным отростком обычно смещаются кверху, в область правого подреберья; исключением из этого будут случаи так называемого тазового положения червеобразного отростка, что обусловливает особенности клинической картины заболевания и создает трудности диагностики, а также сказывается на технике операции и на послеоперационном течении.
Если симптоматология острого аппендицита вне беременности хорошо разработана, то при наличии последней, как уже было отмечено выше, она изменчива и распознавание затруднено. Отсюда число диагностических ошибок сравнительно велико. Причина этого лежит в том, что специфических признаков, характерных для аппендицита, часто не имеется. Многие симптомы, отмечающиеся у женщин при аппендиците, характерны для самой беременности (тошнота, рвота, запоры и т. д.). Отсюда понятно, насколько осторожно следует оценивать симптомы, имеющиеся у больной, тем более, что они не всегда проявляются одновременно. Обычно бывают только некоторые из них, и притом не всегда одинаково выраженные. Для распознавания аппендицита существенное значение имеют анамнез и данные лабораторных исследований. Однако основное место в диагностике аппендицита должно быть отведено клиническому наблюдению.