Возможность перехода пузырного заноса в хорионэпителиому, наиболее злокачественную форму из всех новообразований, встречающихся в человеческом организме (М. Н. Никифоров), требует от врача точного, умелого и своевременного распознавания этого рода опухоли.
Хорионэпителиома, как показывает само название, развивается из эпителия хориона. В анамнезе у больных, имеющих данное новообразование, обязательно имеется беременность; синцития не может быть там, где не было и нет беременности. В 15% случаев (а по данным К. П. Улезко-Строгановой в 50%) источником развития хорионэпителиомы является пузырный занос. Однако хорионэпителиома может развиваться у женщин, не имевших пузырного заноса. Особенно предрасположены к развитию этого рода опухоли женщины, имевшие неоднократно выкидыш! По данным Т. А. Бурдзинского, хорионэпителиома развивается в 42% случаев из пузырного заноса, в 33% — после выкидыша и в 25% — после срочных или преждевременных родов. По данным современных авторов (Е. И. Кватер), перерождение пузырного заноса в хорионэпителиому наблюдается в 5% всех случаев пузырного заноса.
У большинства женщин хорионэпителиома выявляется в течение первого года после предшествующей беременности и притом в 75% всех случаев — в первые три месяца (А. Э. Мандельштам). Однако возникновение хорионэпителиомы может наступить и через более длительный срок — в пределах от года до 15 и даже более лет.
Выше указывалось, что беременные женщины, у которых был пузырный занос, подлежат длительному (не менее года) непрерывному врачебному наблюдению. У них каждый месяц на протяжении не менее полугода исследуется моча по биологическому методу Ашгейм — Цондека на наличие в ней гонадотропного гормона. С помощью этого метода можно точно поставить диагноз не только пузырного заноса, но также распознать развивающуюся хорионэпителиому. При пузырном заносе количество эстрогенов в десять раз больше, чем при нормальной беременности.
При отрицательной реакции в последующие полгода исследование на гонадотропный. гормон производится каждые 2—3 месяца.
После опорожнения полости матки от пузырного заноса у большинства женщин при контрольных исследованиях мочи на содержание гонадотропного гормона его титр сразу начинает снижаться и примерно через две—три недели реакция Ашгейм — Цондека становится отрицательной. Однако у ряда больных, наоборот, реакция сохраняется положительной до 3—4 месяцев, и лишь затем начинает постепенно снижаться содержание гонадотропного гормона. Это наблюдается у тех женщин, у которых имеются хорошо развившиеся кисты желтых тел яичников; в последних содержится значительное количество лютеинизирующего гонадотропного гормона; медленное его выделение обусловливает повышенную концентрацию последнего в моче и после удаления пузырного заноса без перерождения его в хорионэпителиому. В связи с этим легко впасть в диагностическую ошибку, считая, что развивается хорионэпителиома. Поэтому Р. М. Израильсон полагает, что следует производить количественное определение не только гонадотропного, но и эстрогенных гормонов у женщин, имевших пузырный занос.
По его мнению, увеличение экскреции эстрогенных гормонов при наличии в моче гонадотропина будет указывать на отсутствие злокачественного перерождения хориона.
В тех случаях, когда титр гонадотропного гормона постепенно снижался и реакция Ашгейм — Цондека становилась отрицательной, а затем, при последующем исследовании, титр гонадотропного гормона стал вновь повышаться, следует подумать о возможности развития хорионэпителиомы. Тут необходимы срочное комплексное обследование больной (клиническое, рентгенологическое, гистологическое) с обращением внимания не только на половую сферу, но и на органы дыхания (легкие) и другие органы, в которые наиболее часто может метастазировать хорионэпителиома. При проведении дифференциального диагноза надо исключить вновь наступившую и правильно развивающуюся беременность. Хорионэпителиома может развиваться не только из задержавшихся в организме элементов яйца после аборта, родов, но и во время беременности (как нормальной, так и патологической).
А. Э. Мандельштам в монографии, посвященной хорионэпителиоме матки, приводит 9 случаев, лично им прослеженных, в которых развитие злокачественной опухоли и метастазы во влагалище наблюдались во время нахождения пузырного заноса в полости матки.
Причины развития хорионэпителиомы те же, что и при пузырном заносе; ослабление защитных сил организма при ней выражено еще значительнее. При нормальной беременности прорастание ворсинок происходит только до границы, образованной децидуальными клетками и некротическим слоем. В некоторых случаях задерживающее влияние этих слоев оказывается недостаточным, эпителиальные элементы ворсинок проникают глубже, в результате возникают метастазы, иногда почти во всех органах. Помимо местных защитных приспособлений, в организме беременной вырабатываются специфические иммунные тела — синцитиолизины, которые разрушают элементы хориальных ворсин, занесенные в различные участки тела. При хорионэпителиоме эти синцитиолизины в организме отсутствуют (сыворотка не способна растворять молодые плацентарные клетки) и перерожденные элементы ворсин не гибнут.
При хорионэпителиоме в большинстве случаев прежде всего поражается матка, значительно реже — трубы и яичники. В отдельных случаях опухоль первично развивается вне матки; последняя остается здоровой.
В случае, наблюдавшемся мной, а также вошедшем в монографию А. Э. Мандельштама, опухоль первично развилась на передней стенке влагалища влево от средней линии, а позже (через несколько дней) — в Области правой бартолиниевой железы.
Хорионэпителиома чаще наблюдается у многорожавших в возрасте 21—40 лет. В литературе имеются указания на развитие этого вида новообразований даже через несколько лет после наступления менопаузы — от 3 до 22 лет (Л. С. Персианинов). При хорионэпителиоме, точно так же как и при пузырном заносе, отмечается кистовидное перерождение яичников.
Рис. 43. Хорионэпителиома матки.
Макроскопически хорионэпителиома (рис. 43) представляется либо в виде обособленных узлов, более или менее вдающихся в полость матки, либо в виде диффузных разрастаний в толще маточной стенки (атипическая форма>. Опухоль бывает величиной от горошины до кулака. А. Э. Мандельштам приводит случай, где опухоль была величиной с голову взрослого. В том и другом случае ткань опухоли отличается рыхлостью, пропитана кровью, с периферии отмечается наклонность к распаду и нагноению. Кровоточивость ткани хорионэпителиомы настолько велика, что нередко ее узлы макроскопически можно принять за геморрагические фокусы.
Ни при одном новообразовании не отмечается такой склонности к метастазам, как при хорионэпителиоме.
Расположение опухоли в материнских сосудах и хрупкость ткани создают благоприятные условия для отторжения кусочков опухоли и переноса их в различные участки организма. Занос отторгнувшихся кусочков происходит преимущественно венозным путем. Чаще всего метастазы отмечаются в легких, во влагалище и в головном мозгу и т. д.
Впервые хорионэпителиома влагалища была описана В. К. Порембским.
Микроскопическая картина хорионэпителиомы бывает разнообразной. В типичной опухоли синцитий и лангхансовский слой по виду и расположению напоминают таковые в раннем периоде беременности; в атипичной опухоли эпителий встречается лишь в виде изолированных клеток. Ткань опухоли построена из клеток синцития и лангхансовских клеток; в редких случаях в состав опухоли входит соединительная ткань эндохориона. В материнской ткани, по соседству с периферией опухоли, располагаются различной формы крупные клетки, так называемые блуждающие, синцитиальные элементы.
Помимо этого, в опухоли имеются некротические участки, мелкоклеточная инфильтрация около сосудистых полостей, внутри которых располагаются опухолевые скопления; видны также участки свежей и свернувшейся крови.