При узком тазе, как известно, неправильное положение плода или атипическое вставление головки встречается значительно чаще, чем при нормальном тазе. Следовательно, роды при узком тазе уже с самого начала могут протекать при неблагоприятных условиях, которые иногда и приводят к осложнению, независимо от сужения таза. Это обстоятельство, несомненно, отягощает течение родов, и исход их во многом будет зависеть не столько от размеров и формы таза, сколько от положения, которое занимает плод к моменту начала родов.
Вопрос о неправильном положении плода и атипических вставлениях головки будет разобран отдельно, в соответствующих разделах. Здесь же целесообразнее остановиться только на особенностях течения родов при узком тазе и затылочном предлежании.
Нужно помнить, что особенности родов при узком тазе в этих случаях не всегда определяются только размерами и формой таза. Течение и исход их зависят от ряда причин, в число которых входят:
1) степень несоответствия размеров головки и входа в таз;
2) плотность костей черепа плода и способность головки к конфигурации;
3) характер родовой деятельности;
4) состояние здоровья роженицы.
Практика показывает, что иногда роды и при значительных пространственных ограничениях протекают благополучно, если только остальные факторы для их завершения благоприятны. В то же время можно наблюдать роды, которые при таких же условиях пространственного, ограничения, а иногда даже и при лучших оказываются невозможными вследствие того, что остальные факторы (конфигурабильность головки, характер родовой деятельности, состояние здоровья) сложились неблагополучно. Для успешного окончания родов особенно важное значение имеет характер родовой деятельности. Если и при нормальных соотношениях между размерами головки и таза хорошая родовая деятельность является настоятельной необходимостью, то вполне естественно, что она должна быть особенно хорошей при узком тазе.
В связи с тем, что анатомическое сужение таза часто сочетается с общим недостаточным развитием организма или оно является следствием общего заболевания, то естественно, что родовая деятельность не всегда может быть достаточно энергичной; чтобы преодолеть встретившееся препятствие. Поэтому в зависимости от развития мускулатуры матки и общей физической полноценности роженицы можно наблюдать различное течение родов при узком тазе. В одном случае схватки развиваются очень энергичные и регулярные, в другом — вялые, слабые, короткие и неритмичные.
При функционально-неполноценной мышце матки энергия ее мускульной силы расходуется главным образом на процесс раскрытия шейки и возможности ее оказываются уже исчерпанными, когда они особенно нужны для изгнания плода. Особенно часто это наблюдается у повторнородящих, имеющих истонченную стенку матки и несостоятельную брюшную стенку (отвислый живот). Нарушение родового акта .при узком тазе может начаться еще в периоде раскрытия. Как отмечалось выше, предлежащая головка при узком тазе долго остается подвижной, поэтому между нижним сегментом матки и головкой не возникает необходимого пояса соприкосновения. При таких условиях головка не выполняет роли клапана, разделяющего околоплодные воды на передние и задние. Это ведет к тому, что передние и задние воды при каждой схватке устремляются книзу, оказывая давление на нижний полюс плодного пузыря. Последний вначале противостоит этому давлению тем, что истончается и колбасовидно через шеечный канал выпячивается во влагалище (рис. 41, 42). Однако он не выдерживает, наконец, возрастающего давления и на высоте одной из схваток разрывается, когда раскрытие зева к этому моменту еще не завершено. Происходит так называемый ранний разрыв плодного пузыря.
Рис. 41. Роды при нормальных соотношениях между тазом матери и головкой плода.
1 — «задние» воды; 2 — шейка матки; 3 — «передние» воды; 4 — шейка матки; 5 — пояс соприкосновения.
Рис. 42. Роды при несоответствии размеров между тазом матери и головкой плода (узкий таз). Пояса соприкосновения нет, головка стоит высоко. «Передние» воды свободно сообщаются с «задними».
Иногда вместе с водами, отходящими при этих условиях под большим давлением, могут выпасть мелкие части плода: ручки и, особенно, пуповина, что еще больше ухудшает прогноз родов. Выпадение пуповины при узком тазе встречается в 10 раз чаще (3,3%), чем при нормальных родах.
После отхождения вод зев уже ничем не поддерживается в растянутом состоянии, так как головка плода стоит высоко и не может заменить собою плодного пузыря и шейка матки спадается, свисая в просвет влагалища в виде дряблого мешка. Это обстоятельство затрудняет и удлиняет процесс раскрытия зева, что в свою очередь ведет к раннему инфицированию матки, и тем самым еще больше отягощает течение родов.
Дальнейшее раскрытие шейки матки возможно будет только после того, как головка опустится и предлежащая часть ее сможет выполнить роль плодного пузыря. Способствовать раскрытию зева может и не сама головка, а родовая опухоль, величина которой иногда может быть удивительно большой, например, достигать половой щели в то время, как головка стоит еще во входе таза.
После раннего отхождения вод может возникнуть и другое не менее серьезное осложнение, состоящее в ущемлении головкой, свисающей во влагалище, дряблой шейки. Чаще ущемлению подвергается передняя часть шейки, т. е. та часть, которая располагается ближе к лонным костям. Ущемленная часть шейки принимает сине-багровую окраску, отекает и превращается иногда в опухоль значительного размера. Длительное ущемление может привести к ее омертвению с последующим отторжением некротизированной части либо во время самих родов, либо в послеродовом периоде. Субъективно ущемление шейки сопровождается резкой болезненностью внизу живота, которая, сохраняясь вне схватки, особенно усиливается во время ее.
Дальнейшее течение родов, при прочих равных условиях, будет зависеть от того, возможно ли в данном случае продвижение головки или возникнет несоответствие столь значительное, что и при наличии остальных благоприятных факторов препятствие будет непреодолимо.
В связи с этим возникает вопрос, на основании каких данных можно установить, что при прочих благоприятных факторах в одном случае несоответствие преодолимо, хотя роды могут быть длительными и тяжелыми, а в другом — они закончиться самостоятельно рождением живого или жизнеспособного плода не могут.
За исключением случаев резко выраженного несоответствия, когда уже и в начале родов видно, что естественное родоразрешение невозможно, прогноз родов при узком тазе может быть поставлен только в ходе самих родов и, главным образом, после отхождения вод, с момента возникновения конфигурации головки.
Если после отхождения вод, при хорошей родовой деятельности, головка длительно (2—3 ч) стоит над входом или будучи к нему прижата дальше не продвигается, в этом случае, видимо, препятствие непреодолимо. Если в конце концов оно и будет преодолено, то едва ли завершение таких родов может быть благоприятным для матери и плода.
С целью функциональной диагностики узкого таза к оценке прогноза родов, кроме обычных измерений, предложен ряд приемов, которые состоят в следующем:
1. Прием Альфельда и Цангемейстера. Он состоит в том, что при измерении наружной конъюгаты, не отрывая бранши тазомера от верхнего угла ромба Михаэлиса, другую браншу, стоящую на лобке, переносят на самую выступающую кнаружи часть предлежащей головки. Если при этом расстояние между верхним углом поясничного ромба и головкой меньше, чем наружная конъюгата, то несоответствия нет.
Если эти две величины равны, то имеется несовместимость, но она может быть преодолена при развитии хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабильности головки.
Если размер между головкой и углом ромба больше наружной конъюгаты, самопроизвольные роды едва ли возможны.
А если они и произойдут, то ценою больших повреждений материнских тканей или окажутся неблагоприятными для плода.
2. Прием Мартина состоит в тщательном ощупывании... окружности головки пальцами обеих рук (в момент выполнения четвертого приема Леопольда), дающем одновременно представление о ее величине и величине входа в таз. Однако если этот прием может быть ценным у роженицы с податливой и тонкой брюшной стенкой, то при значительной толщине подкожной жировой клетчатки или при напряженной стенке живота он совершенно обесценивается.
3. Прием Мюллера состоит в том, что во время внутреннего исследования наружной рукой головка вдавливается во вход таза и степень ее опускания при этом оценивается пальцами, установленными на нижнем полюсе головки.
4. Наиболее заслуживающий внимания, по нашему мнению, является метод, предложенный независимо друг от друга тремя авторами (отечественным Вастеном и двумя зарубежными — Henkel и Seitz). Для краткости будем называть его приемом Вастена. Он состоит в том, что пальцы одной руки плашмя укладываются на лоно, а пальцы другой руки — на предлежащую головку (рис. 43).
Рис. 43. Схематическое изображение приема Вастена.
а — признак Вастена отрицательный; 6 — вровень; в — положительный.
Если пальцы руки, лежащей на лобке, находятся ниже пальцев руки, располагающихся на головке, то в этом случае величина головки превышает размеры входа. Симптом Вастена считается положительным и роды едва ли возможны.
Если пальцы обеих рук лежат на одном уровне, то говорят, что симптом Вастена «вровень». В этом случае Несовместимость существует, но она может быть преодолена, если разовьется энергичная родовая деятельность при хорошей конфигурабильности головки. При этом роды могут быть затяжными.
Если уровень пальцев, располагающихся на лобке, выше уровня пальцев, лежащих на головке, полагают, что несовместимости между головкой и тазом нет. Симптом Вастена — отрицательный. В этом случае таз не вызывает препятствия для продвижения головки, если только исследование установило, что на внутренних стенках таза нет экзостозов.
Допустим, что признак Вастена вровень, конфигурабильность головки хорошая и родовая деятельность достаточно энергичная. При этих условиях роды могут закончиться через естественные родовые пути.
Но какие осложнения могут быть в этом случае? Об осложнениях, которые могут грозить матери и плоду при узком тазе, мы уже говорили, Когда намечался план ведения родов у разбираемой выше роженицы.
Перейдем к общему заключению о результатах спонтанного течения родов при узком тазе.
В кратких чертах это заключение может быть сведено к тому, что роды при узком тазе представляют известную опасность для матери и плода и требуют от акушера постоянного внимания, выдержки и необходимого опыта.