Роды при узком тазе представляют особые трудности для матери и плода в силу того, что возникающее несоответствие между головкой плода и тазом требует больших усилий для преодоления препятствия. Вполне понятно, что чем больше несоответствие между головкой и тазом, плотнее кости черепа и чем слабее физически организм матери, тем труднее для нее испытание и тем больше опасностей для плода. Осложнения могут наблюдаться как во всех трех периодах родов, так и в послеродовом периоде. Разберем осложнения, которые наблюдаются у матери и плода раздельно.
Какие осложнения могут наблюдаться во время родов у матери? Если несоответствие между головкой и тазом значительное и преодоление его сопряжено с большой трудностью, то, кроме истощения организма матери, вызванного длительностью и болезненностью родов, а также возможностью наступления слабости родовой деятельности и эндометрита, могут наблюдаться травматические повреждения и даже летальный исход.
Из числа травматических повреждений, которые возможны в различных отделах родового канала, следует упомянуть следующие:
1) ущемление губы зева, с отрывом омертвевшего участка шейки матки;
2) образование мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей в результате длительного сжатия мягких тканей между костями таза и головкой;
3) разрыв лонного сочленения;
4) разрыв матки и как следствие этой травмы;
5) смерть в родах от острой кровопотери.
Осложнения при узком тазе возможны в первом и во втором периодах родов. Если периоды раскрытия и изгнания прошли без осложнений, то для матери опасность осложнений еще не миновала — эти осложнения могут возникнуть в последовом периоде и ближайшее время после родов. Утомление роженицы и, в частности, мускулатуры матки, в связи с длительностью родов и израсходованием сил на изгнание плода может привести к неправильной отслойке плаценты и возникновению кровотечения. Кровотечение в послеродовом периоде иногда бывает очень грозным. Летальный исход для матери в родах при узком тазе еще в недалеком прошлом колебался в пределах от 2 до 7% но в настоящее время он неуклонно снижается.
Не следует, конечно, думать, что роды при суженном тазе должны обязательно сопровождаться вышеперечисленными осложнениями. Наступление последних зависит не столько от анатомического сужения, сколько от степени выраженности несоответствия, состояния здоровья роженицы и характера родовой деятельности. Большое значение имеет правильная оценка всех сложных особенностей родов и как своевременно будет оказана роженице помощь.
Не может быть сомнения в том, что при внимательном наблюдении за роженицей и характером родовой деятельности врач всегда сумеет оценить обстановку и в зависимости от условий оказать рациональную помощь.
Какие осложнения могут возникнуть у плода в родах при узком тазе? Тяжелое течение родов при узком тазе и осложнения, возникающие у матери, не могут не отразиться на состоянии внутриутробного плода. Вполне понятно, что для плода степень осложняющего фактора стоит в прямой зависимости от степени несоответствия и характера родов.
Возможность выпадения пуповины при несвоевременном отхождении вод, длительность родового акта, а также деформация головки, приводящая к травме мозга, создают условия, при которых не может происходить нормального обмена между плодом и матерью. В результате этого наступает кислородная недостаточность, приводящая к внутриутробной асфиксии. Последняя усугубляется наступающими расстройствами кровообращения в мозгу плода, раздражением дыхательного центра, а нередко завершается внутричерепным кровоизлиянием.
Мертворождаемость при узком тазе постепенно снижается и в настоящее время составляет 0,7% и ниже на общее число родов при узком тазе. У повторнородящих мертворождаемость в два раза выше, чем у первородящих. Объясняется это тем, что при повторных родах, как уже говорилось, ребенок часто бывает крупнее, в связи с чем роды чаще осложняются и удлиняются. Мертворождаемость зависит от степени сужения таза. Так, по данным Я. И. Калинникова и А. Д. Ржехиной, при родах у женщин с наружной конъюгатой, равной 18 см, мертворождаемость составляет 1,5%, в то время как у рожениц с конъюгатой в 17,5 см и ниже — 2,1%
Наиболее часто мертворождение наблюдается при общесуженном плоском тазе.
Кроме тех неблагоприятных условий, в которых находится плод в течение родов при узком тазе и которые сами могут привести к его внутриутробной гибели, повышение процента мертворождаемости стоит в зависимости от сопутствующей акушерской патологии — выпадение пуповины, предлежание плаценты — и от несвоевременности и неправильно выбранного оперативного пособия.
Если сравнить процент мертворождаемости, наблюдаемый при самопроизвольных родах и родах, законченных с помощью акушерского вмешательства, то он оказывается значительно более высоким при оперативном родоразрешении. Такое простое сопоставление результатов может привести к ошибочному мнению, что врачебное вмешательство при узком тазе будто бы ухудшает прогноз и что лучше роды предоставить естественному течению. Однако подобное заключение будет не только неверным, но и опасным. Дело в том, что лучшие данные при самопроизвольном родоразрешении относятся к общему числу родов с суженным тазом, среди которых были и с незначительным несоответствием между размерами таза матери и размерами плода. Вполне понятно, что в этих условиях роды могут протекать без тяжелых осложнений и для плода чаще заканчиваться благополучно. Что касается неудачных результатов при оперативном вмешательстве, то в этих, случаях следует полагать, что уже само акушерское пособие применяется либо по показаниям со стороны матери (начинающийся эндометрит, опасность образования свища, угрожающий разрыв матки), либо со стороны плода (начинающаяся асфиксия). Вполне понятно, что при этих условиях акушер форсирует родоразрешение и заканчивает его с помощью наложения акушерских щипцов, извлечения за тазовый конец или даже прибегает к перфорации головки, принося плод в жертву спасения жизни матери.
Так, по данным С. Л. Кейлина, из 54 случаев родов, закончившихся оперативным вмешательством, в 36 была произведена перфорация головки плода.
О чем могут свидетельствовать эти данные? Здесь можно говорить о двух обстоятельствах: либо о запоздалой обращаемости рожениц в акушерское учреждение, либо о неправильной оценке врачом сложившейся обстановки и несвоевременном оказании помощи.
Выше уже говорилось о том, что одной из причин, ведущей к осложнениям для плода, является характер течения родов и главным образом длительность безводного периода.
Чем позже закончились роды от момента отхождения вод, тем при прочих равных условиях выше мертворождаемость. Так, при отхождении вод за 6 ч до родов мертворождаемость достигает 14%, при безводном периоде от 6 до 12 ч — 26% и свыше 12 ч — 60%.
Приведенные выше данные о возможных осложнениях для матери и плода, наблюдаемых при узком тазе, лишний раз подтверждают мнение о необходимости внимательного ведения таких родов.