Выпадение пуповины представляет осложнение, относящееся к патологии, объединенной понятием «выпадение мелких частей плода», т. е. ручек и ножек плода. Таким образом, в этой патологии рассматривается не только выпадение пуповины, но и ручек и ножек плода. Эти понятия требуют определенного уточнения. Выпадение ручки относится к патологии только тогда, когда оно наблюдается при продольном положении плода. Выпадение же ее при поперечном положении характеризует лишь запущенное состояние. В этом случае основной патологией будет уже не выпадение ручки, а поперечное положение плода.
То же следует сказать и о выпадении ножки.
Последнее представляет патологию не при тазовом предлежании плода, при котором выпадение ножки (или ножек) — явление нередкое, а при головном.
Согласно высказанным выше замечаниям разберем эти вопросы.
Выпадение ручки. В предлежании и выпадении ручки принято различать две особенности, которые по-разному могут влиять на течение родов: это так называемое неполное и полное выпадение ручек. Под неполным понимают такое ее предлежание (или выпадение), когда ручка плода прижата к головке своей ладонной поверхностью и располагается не ниже нижнего полюса головки. Следовательно, кисть ручки находится между стенкой матки и головкой плода и только концы пальцев иногда могут быть на одном уровне с нижним полюсом головки (рис. 64). О полном предлежании (или выпадении) ручки говорят тогда, когда вся кисть опускается ниже головки и предплечье находится между головкой и стенкой таза (рис. 65). Обе эти особенности атипического расположения ручки встречаются очень редко, особенно полное выпадение.
Рис. 64. Неполное выпадение ручки при головном предлежании.
Рис. 65. Полное выпадение ручки при головном предлежании.
Однако нужно полагать, что при рентгенографическом обследовании членорасположении мелких частей плода неполное предлежание ручки было бы отмечено значительно чаще. Это предположение основано на том, что неполное предлежание ручки чаще диагностируется в тех случаях, когда влагалищное исследование у рожениц производится не по показаниям, а систематически, составляя определенный принцип ведения родов. Основной причиной предлежания (выпадения) ручки, как и при выпадении пуповины, является отсутствие или несовершенство пояса соприкосновения. Поэтому, будучи явлением редким, оно встречается чаще у повторнородящих, имеющих меньший тонус брюшной стенки и более длительный период подвижности головки, в отличие от первородящих женщин, у которых головка плода уже к началу родов прижата ко входу таза. Кроме того, эта особенность наиболее вероятна и при многоводии, а также узком и особенно плоском тазе. Это состояние при разрыве пузыря и отхождении вод под большим давлением приводит к тому, что быстро истекающие воды увлекают предлежащую ручку. Возникает ее выпадение. Неполное выпадение ручки от полного отличается не только топографическими признаками, т. е. степенью ее опускания. Отличие их имеет более существенное значение для оценки клинических факторов. Как показывает акушерский опыт, неполное выпадение может не иметь существенного значения в исходе родов. Роды при этом могут закончиться спонтанно и без осложнений, так как нередко происходит самоисправление положения ручки. В этом случае опускающаяся головка опережает ручку, что приводит к задержке последней у входа в таз и исправлению атипического расположения. Если в момент опускания головка и прижатая к ней ручка опускаются в таз одновременно, то и при этом течение родов обычно не останавливается. Связано эго с тем, что опущение ручки не препятствует внутреннему повороту головки, а затем и разгибанию, поэтому роды заканчиваются благополучно. Если при этих условиях почему-либо потребуется быстро закончить роды, то это можно сделать с помощью акушерских щипцов.
Совсем иначе протекают роды при полном выпадении ручки. Это состояние может привести к ряду тяжелых осложнений, опасных для матери и плода. Осложнения могут возникать уже с самого начала родов, когда полностью выпавшая ручка явится помехой поступательному движению головки, закрывая вход таза. Тогда клиническая картина будет напоминать течение родов при узком тазе, со всеми возможными в этих случаях последствиями. Опасность остается и в том случае, когда ручка и не помешает продвижению головки в таз. В этом случае выпавшая ручка может препятствовать внутреннему повороту головки, в связи с чем возникнет низкое поперечное стояние головки (стреловидного шва).
Из разбора механизма родов, наблюдаемого при нормальном течении родов, известно, что внутренний поворот головки совершается обычно затылочком кпереди и значительно реже — кзади. В результате такого поворота стреловидный шов переходит из поперечного положения при расположении головки во входе таза в прямой в выходе. Поворот головки представляется целесообразным, так -как обеспечивает дальнейшее продвижение плода. При низком поперечном состоянии головки происходит остановка в дальнейшем продвижении плода. При достаточно энергичной родовой деятельности в результате развивающегося перерастяжения нижнего отдела матки при задержке поступательного движения плода может произойти разрыв матки или отрыв ее от влагалищных сводов (colpoporexis). Вот почему полное выпадение ручки следует рассматривать как тяжелое осложнение, которое может послужить причиной серьезной травмы у матери и гибели плода от асфиксии.
Кроме того, полное выпадение ручки нередко сопровождается и выпадением пуповины, увеличивая опасность для плода.
Неблагоприятный прогноз родов при полном выпадении ручки требует от акушера правильной диагностики этого осложнения и своевременного оказания необходимой помощи, так как нельзя рассчитывать на благополучный исход самопроизвольных родов.
Вполне понятно, что выпадение ручки можно диагностировать только при помощи внимательно произведенного влагалищного исследования и достаточном открытии зева.
Характер необходимого пособия при возникновении этого осложнения определяется рядом акушерских условий. Если полное выпадение ручки диагностировано к моменту, когда головка находится еще над входом в таз и сохранена достаточная подвижность плода, можно попытаться заправить ручку или произвести поворот плода на ножку. После поворота плода целесообразно произвести извлечение, если имеется полное раскрытие зева. Если это осложнение обнаружено при наличии мертвого плода, решение вопроса упрощается, так как роды легко закончить при помощи перфорации головки.
Некоторые обстоятельства (пожилой возраст первородящей, неправильная форма и уменьшенные размеры таза, настоятельное требование матери иметь ребенка и др.), совокупность которых усложняет акушерскую ситуацию, могут поставить вопрос и о родоразрешении путем кесарева сечения. Если головка плода вместе с выпавшей ручкой находится в полости малого таза, то в этом случае не следует исключать попытку заправить ручку, так как нередко это мероприятие может иметь успех. Если ручку заправить не удается, можно попытаться наложить акушерские щипцы. Не следует, однако, прибегать к большим усилиям, стремясь обязательно добиться успеха.
В исключительных случаях, когда наложение щипцов оказалось безрезультатным, а дальнейшее течение родов чревато опасностью для матери, роды следует закончить перфорацией головки. При наличии в этой ситуации мертвого плода вопрос решается только в пользу перфорации головки.
Рис. 66. Выпадение ножки при головном предлежании плода.
Выпадение ножки. При головном предлежании выпадение ножки представляет исключительную редкость. Такое совершенно неестественное положение плода возможно допустить только в том случае, если плод недоношенный, внутриутробно погиб и потерял тонус (рис. 66). Если же выпадение ножки в родах происходит при доношенной беременности и живом плоде, то это осложнение должно рассматриваться как тяжелая патология. В большинстве случаев происходит внутриутробная гибель плода, а мать подвергается серьезной опасности. Все рассуждения, сказанные в отношении выпадения ручки, будут справедливы и к выпадению ножки.
В качестве терапевтических мероприятий при выпадении ножки могут быть рекомендованы попытки заправления выпавшей ножки с последующим наложением кожноголовных щипцов. При мертвом плоде остается перфорировать головку.