Роды крупным и гигантским плодом

Основными признаками зрелости и доношенности плода являются его вес и длина. Вес зрелого плода в среднем составляет 3,25—3,4 кг, длина — 50 см (от пяток до макушки головки). Однако нередко вес и размеры плода значительно превышают указанные величины. Когда вес и длина плода велики, говорят о крупном и гигантском плоде. В литературе описан случай рождения ребенка, который имел Длину 76 см и вес 11,3 кг.

Частота рождения крупных плодов (весом в 4000 г и выше) составляет 2,27%. По данным В. И. Давыдова, плоды весом 5 000 г и выше на 22 989 родов встретились в 0,069%; они относятся к группе гигантских плодов.

Роды крупным и гигантским плодом происходят преимущественно у повторнородящих женщин в возрасте 30—40 лет.

При плодах, имеющих вес 4000—5000 г, оперативно родоразрешение производится примерно в 14,2%, причем мертворождения достигают 4,5% (А. В. Бартельс).

У крупного плода величина головки весьма значительна, ввиду чего нормальные размеры таза могут оказаться для нее недостаточными. Роды в таких случаях могут быть сопоставлены с родами при узком тазе.

У крупного плода, кроме величины головки, наблюдается более значительная плотность черепных костей и меньшая способность головки к конфигурации. Роды при такой головке протекают с некоторым затруднением, а для их окончания иногда приходится применять акушерские операции или иные пособия. Роды крупным плодом требуют от врача напряженного внимания, так как, кроме осложненного течения последних, может наступить внутриутробная смерть плода без ясных причин. По данным К. С. Иловайской, основными и наиболее тяжелыми осложнениями для женщины и плода являются: 1) нарушения функции нервно-мышечного аппарата матки, проявляющиеся в слабости родовой деятельности, атонических кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах, а также и в плохой инволюции матки после родов; 2) травматические повреждения мягких родовых путей; 3) асфиксия плода; 4) травмы плода и т. п.



Этиология. Вопрос о причинах, обусловливающих развитие крупного и гигантского плода, окончательно не разрешен. Одни авторы чрезмерную величину плода относят за счет ускоренного внутриутробного развития его под влиянием эндокринных факторов и роль фактора перенашивания отрицают, так как известно, что при срочных родах плод может также быть как среднего веса, так крупным и даже гигантским. Известно, что беременные женщины, болеющие диабетом, рожают детей крупного веса. М. В. Лепилина, А. В. Ланковиц отмечают, что дети крупных размеров рождаются у женщин высокого роста, крепкого телосложения и хорошей упитанности. К. С. Иловайская указывает, что частота рождения крупных плодов возрастает с увеличением возраста женщины.

Другие авторы, наоборот, считают, что развитие крупных и гигантских плодов зависит исключительно от перенашивания беременности, т. е. от удлинения срока внутриутробного развития. В подтверждение этого взгляда ими приводится часто наблюдаемый факт задержки календарного срока родов свыше двух недель. Между тем, сторонники подобного взгляда забывают о том, что нередко при действительном перенашивании беременности плоды не всегда бывают крупной и гигантской величины. Нередко их вес бывает средним и даже ниже среднего.

Поэтому говорить о перенашивании только на основании веса ребенка неправильно. В таких случаях следует отдавать преимущество не весу плода, а его длине.

Однако все сказанное не дает оснований не считаться с фактором перенашивания беременности. По данным К. С. Иловайской, перенашивание беременности при родах крупным плодом наблюдается в 1,8 раза чаще, чем при родах плодом нормального веса, и отмечается в 24,6%. Сроки перенашивания до 3-х недель составляли 76,4% и до 4—6 недель и свыше — 23,6%. Имеются также клинические наблюдения, говорящие о том, что к перенашиванию склонны те женщины, у которых в течение беременности отчетливо выявлялись признаки акромегалии.



Причину перенашивания беременности связывают с нарушениями рефлекторной деятельности матки, обусловливаемой изменениями функционального состояния периферического нервного аппарата, т. н. интерорецепторов, воспринимающих раздражения проводящих путей (спинальных и вегетативных) и центральных механизмов (корковое и подкорковое представительство).

В пользу снижения рефлекторной возбудимости матки при перенашивании беременности говорят исследования Т. А. Серовой, произведенные в нашей клинике.  Ею установлено, что при перенашивании беременности наблюдается сдвиг в вегетативном отделе нервной системы в сторону симпатикотонии.

С другой стороны, о резком тормозящем воздействии коры головного мозга на рефлекторную возбудимость беременной матки свидетельствуют результаты наших исследований по регистрации биопотенциалов головного мозга у данной категории женщин. Клинический опыт показывает, что при перенашивании беременности обычно бывает трудно развернуть родовую деятельность.

Как было показано нашими исследованиями, опубликованными в монографии «Новые пути в изучении родового акта», а также и в ряде статей, опубликованных в периодической печати, развертывание родовой деятельности зависит как от нейромеханических (изменение объема и внутриматочного давления), так и от нейрогуморальных (гормональных) факторов (см. стр. 251—259.).

В настоящее время, на основании многочисленных клинико-лабораторных исследований, безусловно установлено, что состояние рефлекторной возбудимости матки находится в непосредственной связи с изменениями в качественных и количественных соотношениях гонадотропных и половых гормонов.

Если к концу прогрессирующей беременности отмечается нарастание количества хориального гонадотропина и уменьшение эстрогенов, то при развертывании родовой деятельности количество хориального гонадотропина резко снижается, а количество эстрогенов нарастает; последние, как известно, стимулируют действие гормона задней дани гипофиза — питуитрина. Совершенно иные гормональные соотношения складываются при перенашивании беременности, а именно: к моменту развертывания родовой деятельности наблюдается избыточное накопление хориального гонадотропина и уменьшение количества эстрогенов; последние, как известно, сенсибилизируют матку к воздействию окситотических веществ.

В свою очередь, эффективность гормональных влияний тесно увязывается с особенностями обмена веществ в организме беременной женщины.

Таким образом, создается замкнутый круг нейрогуморальной (в том числе гормональной) регуляции, определяющий характер рефлекторных реакций матки на адекватные раздражители к началу наступления родовой деятельности, и в течение последней указанный характер реакций у женщин при переношенной беременности имеет извращенный характер. Этим объясняются трудности с развертыванием родовой деятельности и особенности течения родов у этой группы женщин.

Перенашивание беременности чаще наблюдается у женщин, имеющих нарушенный обмен веществ. По наблюдениям Е. Я. Ставской, границы перенашивания колеблются в пределах от 2 до 6 недель и даже больше, причем прогрессивное нарастание длины и веса плода отмечается до 3—4 недель перенашивания. Отмирание плодов до родов при весе их свыше 4400 г наблюдается в 0,8%, а при весе в 5000 г — в 4,5%.

Внутриутробная смерть плода зависит от структурных и биохимических изменений в плаценте и изменения свойств околоплодных вод, определяющих условия среды. Таким образом, перенашивание беременности приводит сначала к нарастающему несоответствию между размерами родового канала и величиной головки плода, а затем — и к смерти последнего.

Вопрос о перенашивании беременности решается окончательно после рождения плода. К числу объективных признаков, подтверждающих переношенность плода после его рождения, относятся его длина и вес, малое количество сыровидной смазки, покрывающей его тело, плотность костей черепа, узость швов и родничков, наличие мацерации на коже стоп или ладоней.

Наиболее объективным критерием суждения о переношенности плода являются данные рентгенографии, с помощью которой определяются ядра окостенения различных костей (О. А. Калманова и др.). При осмотре последа обращает на себя внимание наличие большого числа участков перерождения с резкой степенью обызвествления, а также наличие плацентарных инфарктов и пр.

Распознавание размеров крупного и гигантского плода до его рождения представляет большие трудности.

О размерах плода и о перенашивании беременности обычно судят на основании анамнестических данных и результатов объективного исследования беременной. Срок последних менструаций, сведения о прошлых родах (рождение детей крупного размера) и характеристика конституционального облика мужа беременной женщины должны всегда приниматься во внимание при оценке клинических данных у каждой беременной женщины.

Однако решающее значение имеют наблюдения во время беременности и данные объективного исследования. Чрезмерный объем живота, значительная длина плода, измеряемая через брюшную стенку, крупная головка плода с плотными костями, стоящая высоко над входом в таз, а также прямой (лобно-затылочный) размер ее больше 12 см (при измерении циркулем через наружную брюшную стенку) и, наконец, использование метода рентгенографии эпифиза плеча (наличие точки окостенения при перенашивании) позволяют с известной достоверностью судить о величине плода и о перенашивании беременности.

Наконец, при перенашивании беременности отмечается резкое уменьшение количества околоплодных вод.

Большой объем живота у женщин может быть не только вследствие наличия гигантского плода, но также и при многоплодной беременности, многоводии, асците и опухолях в брюшной полости; но при этих патологических состояниях имеются и другие опознавательные признаки. Так, при многоплодии (двойня) обычно определяют несколько крупных или мелких частей, малую величину головки, сердцебиение двух плодов; двойням нередко сопутствует отечность нижних конечностей и живота. При многоводии живот имеет шарообразную форму, и толчок, производимый рукой с одной стороны живота, передается на другую сторону; при влагалищном исследовании баллотирующая головка определяется через воды. При беременности крупным плодом, наоборот, живот овоидной формы, менее растянут; родовая деятельность обычно бывает энергичной.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание плотность костей головки, узость швов и уменьшенный размер родничков.