Раньше это заболевание называли ювенильной метропатией; новое название указывает на механизм заболевания. В данном случае подразумевается ограниченная группа ациклических кровотечений, обусловленных дисфункцией яичников; кроме изменений эндометрия, других отклонений со стороны половых органов нет. К этим заболеваниям не относятся кровотечения, обусловленные полипом эндометрия, раком, полипом шейки матки, выкидышем. Эти патологические состояния наблюдаются в детском возрасте крайне редко.
Дисфункциональное маточное кровотечение является следствием гормонального синтеза, сопровождающегося продолжительным эстрогенным действием; морфологическим субстратом кровотечения является железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. В течение цикла не происходит овуляции, соответственно не образуется и желтое тело, секреция прогестерона отсутствует.
Эти кровотечения могут быть вызваны недостаточным питанием (Tietze, 1934; Honermier, 1938; Dech, 1949), климатическими факторами (Шушаниа, 1955, и др.), особенно психической травмой (Stieve, 1947; Froenwis u. Islitzer, 1949; Arvay a. Nyiri, 1958); роль этих факторов достоверно доказана. Мы можем еще добавить, что гипоталамус в этом возрасте «еще не свыкся со своей ролью», часто возникает нарушение его функции. Экстероцептивные раздражения поступают в гипоталамус через кору и таламус, интероцептивные раздражения — через таламус.
Кровотечение может возникнуть в любом возрасте; чаще всего оно возникает по достижении половой зрелости, однако каждый шестой случай относится к периоду полового созревания.
Характер кровотечения — метроррагия или меноррагия, до установления диагноза нужно исключить воспалительный процесс или опухоль.
Патологоанатомические изменения яичников при ювенильной метропатии известны из исследований Schroder (1915, 1919, 1948). Суть процесса заключается в том, что фолликул не лопается в конце пролиферационного периода, и желтое тело не образуется. В яичнике имеется гипертрофический фолликул или несколько фолликулов. В конечном счете фолликулы погибают и их содержимое рассасывается или превращается в фолликулярную кисту без эпителия. Фолликул выделяет эстрогенное вещество как в нормальный, так и в затянувшийся период пролиферации. Эндометрий реагирует на действие фолликулина усиленной пролиферацией, выражающейся в железисто-кистозной гиперплазии. Если через определенное время (5—б недель) секреция эстрогена не увеличивается или даже понижается в результате обратного развития фолликулов (относительная и абсолютная эстрогенная недостаточность), эндометрий с выраженными признаками пролиферации не может дольше сохраниться, местами возникает некроз слизистой оболочки; наряду с перерождением фолликула увеличиваются участки некроза. Некроз их сопровождается кровотечением, сначала только с поверхности эндометрия, а затем по окончании различных сосудистых реакций (застой и сморщивание) из толщи эндометрия. Это кровотечение обусловлено синтезом эстрогена (Markee, 1940, 1948). В ряде случаев фолликул сохраняется не дольше менструального цикла («kurzfristige Persistenz»— Schroder). Это не что иное, как ановуляторный цикл. В таком случае имеет место не железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, а просто пролиферация его. На современном уровне наших знаний весьма трудно отличить усиленную пролиферацию от гиперплазии (Fluhmann, 1956), так как имеется множество переходящих состояний.
При дальнейшем изучении механизма дисфункциональных маточных кровотечений возник вопрос, почему не лопается зрелый фолликул? Ответ на этот вопрос дают результаты исследования регуляции цикла и роли гонадотропного гормона. Фолликулостимулирующий гормон сам по себе не в состоянии вызвать овуляцию; в лучшем случае в результате его действия образуется кистозный яичник (Homblen и сотр., 1941; Simpson, Li a. Evans, 1950, 1951); под действием фолликулостимулирующего гормона в фолликуле начинается секреция эстрогена, но лишь в минимальном количестве. Greep и сотрудники (1940, 1942) пришли к выводу, что фолликулостимулирующий гормон сам по себе не в состоянии стимулировать выделение фолликулина. Секреция стероидов, необходимых для нормального цикла, происходит лишь в результате совместного действия фолликулостимулирующего и лютеотропного гормонов. Оба эти гормона играют роль гонадотропного фактора в овуляции, причем их соотношение должно быть оптимальным. У животных можно вызвать лопание фолликула дачей лютеотропного гормона.
Astwood и Fevold (1939) установили, что для выделения прогестерона нужен еще один, третий, фактор, который они назвали LTH. В ходе исследований установлено, что лютеотропный гормон (LH) не тождествен с фактором LTH (Astwood, 1941; Cululy, 1942; Evans и сотр., 1941). На основании приведенных данных можно сделать следующий вывод: при дисфункциональных маточных кровотечениях секреция фолликулостимулирующего и лютеотропного гормона сохранена, но недостаточна для того, чтобы вызвать овуляцию (Soffer, 1956).
Цель лечения при этих кровотечениях двояка: 1) непосредственной целью является прекращение кровотечения, 2) отдаленной целью является нормализация эндокринной цепи: гипоталамус → гипофиз → яичники. Лишь у 50% больных, достигших половой зрелости, выскабливание слизистой оболочки матки приводит к стойкому выздоровлению, тогда как у остальных 50% больных возникают рецидивы. У последних добиться стойкого излечения можно только гормональной терапией. Последняя воздействует не только на измененный эндометрий, но и на высшие центры.
Обычно проводятся два вида лечения: 1) химическая абразия и 2) лечение гонадотропным гормоном.
Химической, или гормональной, абразией вызывают перестройку секреции эндометрия; после прекращения гормонального действия происходит отслойка эндометрия, как и в случае нормальной, двухфазной, менструации. Для химической абразии наиболее пригодны стероидные соединения прогестативного действия. Впервые Clauberg сообщил об излечении железисто-кистозной гиперплазии масляным раствором прогестерона (больным шестикратно вводили по 10 мг препарата). Kaufmann и Giessen (1940) детально изучили этот способ лечения и установили, что имеются два типа реакции на это лечение: 1) в результате лечения кровотечение прекращается и через несколько дней оно снова возникает; 2) во время лечения кровотечение не прекращается, но становится менее интенсивным, а затем снова возникает обильное кровотечение. В обоих случаях происходит перестройка секреции эндометрия.
При таком лечении довольно часто возникают рецидивы, поэтому появилась необходимость в проведении профилактического лечения во время следующего цикла; оно проводится по следующей схеме: на 24-й, 25-й и 26-й день после кровотечения больным вводит внутримышечно по 10 мл масляного раствора прогестерона или больные принимают с 21-го по 26-й день per os по 30 мг прегнинолона в день. Это лечение направлено на перестройку секреции эндометрия и на его отслойку по окончании лечения. Clauberg и Cstun (1938), а также Lauterwein (1940, 1941, 1943) считают, что для химической абразии достаточно 300 мг гормональных препаратов, тогда как Kaufmann и Giessen (1940) рекомендуют большую общую дозу (400—600 мг).
Уже в первые послевоенные годы установлено, что химическая абразия является эффективным методом лечения и что рецидивы возникают значительно реже в случае продолжительного применения гормонов прогестативного действия.
При 12-дневном лечении прогестероном в сочетании с эстрогеном происходит более полная секреторная перестройка эндометрия. Очень важно обеспечить равномерный уровень гормонов; оптимальный лечебный эффект достигается при соотношении эстрогена и прогестерона 1:20. Обеспечение функции высших центров основано на так называемом rebound effectus.
После открытия новых норстероидов гестагенного действия стали с успехом применяться самые различные комбинации гормональных препаратов.
В нашей клинике с 1959 г. проводится следующее лечение: в течение 12 дней больным ежедневно вводят 5 мг оргастерона (метилэстренолон) + 1 мг синтестрина, или 50 у этинилэстрадиола (1 таблетка «Микрофоллин forte»). В результате на 2—3-й день лечения кровотечение обычно прекращается, а через 3 дня после окончания лечения возникает кровотечение, напоминающее менструацию с отслойкой эндометрия. Больную и ее родителей нужно предупредить, чтобы они не испугались этого кровотечения, продолжающегося 3—5 дней (рис. 37).
Рис. 37. Лечение ювенильной метропатии препаратами норстероида.
О = 5 мг метилэстренолона; X = 1 мг стильбэстрола.
Мы считаем обязательным проведение профилактического лечения. В клинике Kaufmann в Кёльне проводят профилактическое лечение норстероидами через 2—3 месяца; результаты лечения исключительно хорошие и подтверждают необходимость его.
Мы проводим профилактическое лечение по следующей схеме: первый день кровотечения после прекращения лечения считаем первым днем последующего цикла и с 19-го по 25-й день цикла ежедневно назначаем 2,5—5 мг метилэстренолона (препарат «Органон») или 2—3 таблетки в день венгерского препарата «Климован», в котором содержится и эстроген; эти препараты можно применять и сублингвально (рис. 38).
Рис. 38. Профилактическое лечение ювенильной метропатии.
Если при гормональной абразии кровотечение не прекратится или значительно не уменьшится в течение 4—5 дней, дальнейшее лечение нецелесообразно; отсутствие эффекта свидетельствует об «анатомической причине» кровотечения; в таких случаях необходимо произвести выскабливание слизистой оболочки матки.
До введения в практику норстероидов гестагенного действия некоторыми авторами рекомендовалось применение различных кристаллических суспензий, однако лечебный эффект при этом не лучше, чем при применении пероральных препаратов.