Краниотомия последующей головки применяется в тех случаях, когда извлечение плода за тазовый конец невозможно осуществить без уменьшения в объеме последующей головки (крупный плод, гидроцефалия) или когда при ведении родов допускаются некоторые погрешности, в результате которых наступают смерть плода и затруднение рождения головки (запрокидывание ручек, разгибание головки, ущемление головки в спазматически сокращенном маточном зеве).
После неудавшейся попытки извлечь плод при тазовом предлежании Schroeder (1896), Г. Г. Гентер (1933) рекомендуют сразу же производить перфорацию последующей головки во избежание травмы мягких тканей родовых путей. В. В. Строганов (1926) приступал к перфорации последующей головки не сразу, а через 20—30 минут.
Прободение последующей головки может быть легким и трудным. Некоторые акушеры (А. Я. Крассовский, 1885; М. А. Колосов, 1931; Schauta, 1885, 1909; Fritsch, 1890; Schroeder, 1896; Senye, 1915, и др.) считали, что перфорация последующей головки в техническом отношении легче, чем перфорация предлежащей.
В противоположность этому большинство авторов (А. В. Марковский, 1911; А. И. Петченко, 1954;М.С.Малиновский, 1967; Spiegelberg, 1879; Doderlein, 1923; Martins, 1958, 1960, 1962, и др.) указывали на значительные трудности краниотомии, особенно при высоком расположении головки или неправильном ее вставлении во входе в таз.
Операция прободения последующей головки встречается реже, чем предлежащей головки. На 100 краниотомий прободение предлежащей головки составляет примерно 80—85 случаев, прободение последующей — 15—20 (М. С. Малиновский, 1967). Перфорация последующей головки, как мы указывали выше, считается трудной операцией. Головка чаще всего находится высоко (над входом или во входе в таз). По мнению многих авторов, затылочная кость — наиболее удобное место для перфорации — не всегда доступна. Пока головка стоит во входе в таз, затылок обычно помещается сбоку, если же подбородок ущемляется над симфизом, затылок обращен назад, к мысу. И в том, и в другом случае дойти до затылочной кости трудно. При перфорации последующей головки, если она доступна для оперативных манипуляций, для прободения рекомендуются следующие места: боковые роднички, основание черепа (через рот) и место перехода затылка в шею, ближе к большому затылочному отверстию, которое считается более удобным участком для прободения головки.
Многие авторы полагают, что благоприятный исход операции зависит в первую очередь от выбора места перфорации на последующей головке. Относительно места перфорации единое мнение у акушеров отсутствует, В то время как одни авторы (Н. С. Барклинд, 1896; Н. И. Побединский, 1918; М. С. Малиновский, 1967; В. И. Бодяжина, К. Н. Жмакин, 1970; Spiegelberg, 1879; Schauta, 1885; Schaeffer, 1903) советовали производить перфорацию последующей головки через боковые роднички или через основание черепа (рот или подъязычную кость), другие (Г. Г. Гентер, 1937; А. И. Петченко, 1954; И. Ф. Жорданиа, 1964, и др.) рекомендовали перфорировать головку через затылочную кость или большое затылочное отверстие, со стороны шейной части позвоночника.
Michaelis (1862) рекомендовал подход к большому затылочному отверстию через мягкие ткани шеи плода, разрез которых производят на боковой ее поверхности. Копьевидный перфоратор проводят подкожно по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы до места сочленения атланта с чешуей затылочной кости. Разрушив связочный аппарат этого сочленения, удается проникнуть в полость черепа через большое затылочное отверстие (рис. 18).
Рис. 18. Подкожное введение перфоратора при перфорации последующей головки (стрелкой указано место перфорации).
Позднее Л. Г. Личкус предложил делать разрез шеи плода по задней ее поверхности, а затем подвести острие перфоратора к подзатылочной ямке подкожно, защищая тем самым от возможного повреждения ткани матери. После этого, вонзив перфоратор между затылочной костью и атлантом, можно проникнуть в полость черепа.
При гидроцефалии плода Л. Г. Личкус (1885), Gustafson (1939, 1949), Landerdale (1964), Boring (1965) считали технику краниотомии трудной, так как головка находится обычно над входом в таз и малодоступна для перфорации. В связи с этим некоторые из них даже рекомендовали пунктировать последующую головку при гидроцефалии через переднюю брюшную стенку роженицы. Constein (1876) и Ahlfeld (1900) советовали при гидроцефалии производить эксцеребрацию через спинномозговой канал плода. После вскрытия последнего на протяжении грудных позвонков следует продвигать тонкий катетер вплоть до полости черепа (рис. 19).
Рис. 19. Опорожнение полости черепа от гидроцефалической жидкости.
Если гидроцефалическая жидкость вытекает в недостаточном количестве (и головка не уменьшается в объеме), то производят обычную перфорацию головки. Л. Г. Личкус (1885), Gustafson (1939) производили перфорацию гидроцефалической головки через большое затылочное отверстие или через затылочную кость. Авторы отмечали, что в связи с трудностью подхода к месту перфорации возможно возникновение травматических повреждений мягких тканей родового канала и мочевого пузыря. Поэтому они рекомендовали вначале производить небольшой поперечный разрез кожи в области VII шейного позвонка, а затем через этот разрез вводить под кожу перфоратор (Негеле и др.) и осуществлять прободение в области большого затылочного отверстия или затылочной кости. При таком способе операции исключалась опасность нанесения травмы соседним тканям и органам (рис. 20).
Рис. 20. Перфорация последующей головки при гидроцефалии.
Однако вопрос о травматичности краниотомии последующей головки в литературе освещен недостаточно. В связи с этим целесообразно более подробно остановиться на краниотомии последующей головки.