Условия, инструментарий и техника краниотомии

Условия. Для проведения краниотомии необходимы определенные условия, относящиеся в основном к степени раскрытия шейки матки и размерам таза и головки.

В отношении степени раскрытия шейки матки, позволяющей произвести эту операцию, в литературе имеются разноречивые данные. Н. Ф. Толочинов (1905), К. К. Скробанский (1937), М. Л. Выдрин (1947), Winter, Naujeks (1955) считали, что для осуществления перфорации головки требуется достаточное раскрытие маточного зева, но не указывали, какое именно. Н.Н. Феноменов (1884), Н. 3. Иванов (1926) полагали, что недостаточное раскрытие шейки матки, на 1,5—2 поперечных пальца, не должно служить противопоказанием к перфорации головки. В отличие от этого А. Я. Крассовский (1889) и И. В. Ястребов (1896) считали, что раскрытие шейки матки к моменту перфорации должно быть не менее чем на 6 см (на 3 поперечных пальца). Другие авторы находили возможным производить перфорацию головки при раскрытии шейки матки на 3—4 см (Н. И. Побединский, 1928, и др.), на 4—6 см (Н. С. Каннегиссер, 1908, 1910; Г. Г. Гентер, 1938; В. А. Полубинский, 1946; А. И. Петченко, 1954; А. М. Агаронов, 1963; И. Ф. Жорданиа, 1964; М. С. Малиновский, 1967, и др.), на 6,5—8 см (Р. М. Романовский, 1961; Kehrer, 1935, и др.).

Bomcke (1951) указывал, что после перфорации и эксцеребрации головка весьма быстро уменьшается в объеме, и если она находилась во входе в малый таз, то после этого она обычно скоро опускается в полость малого таза, что ускоряет раскрытие шейки матки. Нередко роды при наличии хорошей родовой деятельности заканчиваются самостоятельно. В связи с этим некоторые авторы (И. Шъркалев, Н. Николов, Т. Вълков, 1967) считают, что краниоклазия не является обязательным компонентом операции краниотомии.

Если перфорация головки производится при недостаточном раскрытии шейки и состояние роженицы позволяет вести роды консервативно, то с целью их ускорения можно наложить кожно-головные щипцы (Buschbek, 1937; Martins, 1960) или вакуум-перфоратор-стимулятор (Н. А. Цинцадзе, 1965).

В настоящее время большинство авторов считают, что для осуществления перфорации головки необходимо раскрытие шейки не менее чем на 4—6 см.

В отношении степени сужения таза, при которой возможна краниотомия, в литературе имеются противоречивые мнения. Одним из основных условий продвижения плода по родовым путям является наличие пространственного соответствия между объемом тела плода и размерами родового канала. Задача акушера заключается в том, чтобы плодоразрушающая операция (краниотомия, краниоклазия) не нанесла матери повреждений, что особенно важно при узком тазе.

Многие акушеры считали возможным производить эту операцию при истинной конъюгате не менее 6 см (для плоского таза) и 6,5 см (для общесуженного) (Г. Г. Гентер, 1938, и др.). Н. С. Барклинд (1896), Schauta (1885, 1909), Д. Л. Готлиб (1914) считали возможным осуществлять краниотомию при размере истинной конъюгаты 6 см, П. К. Рунге (1884), Kehrer (1893), Н. И. Побединский (1928), Jaschke (1930), К. К. Скро-банский (1937), М. С. Малиновский (1967) — при размере ее 5,5 см, И. П. Лазаревич (1890), Lange (1905), М. Л. Выдрин (1947), Р. М. Романовский (1961) — 5 см. Fritsch (1890), А. И. Петченко (1954) и другие авторы полагали, что краниотомия допустима при истинной конъюгате не менее 6,5 см.

При истинной конъюгате 5—5,5 см А. И. Петченко (1954) и другие авторы считали возможным прибегать не к типичной краниоклазии, а к выламыванию костей свода и основания черепа (краниоклазия в буквальном смысле слова, или базиотрипсия).

Следовательно, большинство акушеров не рекомендуют производить операцию краниоклазии при истинной конъюгате менее 5 см, так как при сужении таза IV степени извлечь плод даже в уменьшенном размере через естественные родовые пути не представляется возможным.

Кроме того, большинство акушеров считают необходимым во время операции фиксировать подвижную головку плода через переднюю брюшную стенку. Эта фиксация может предотвратить возникновение тяжелых травматических повреждений мягких тканей родовых путей в процессе перфорации головки и краниоклазии. Некоторые авторы (Ottow, 1934, и др.) рекомендовали дополнительную фиксацию головки с помощью наложения кожно-головных щипцов.

Н. Н. Феноменов (1910) обращал внимание на то, что при перфорации подвижной головки возможны серьезные осложнения, как, например, поражение нижнего сегмента матки и сводов влагалища. Чтобы избежать этого, он рекомендовал рукой фиксировать головку через переднюю брюшную стенку и производить операцию под контролем зрения. Н. А. Цовьянов (1948) отмечал, что в некоторых случаях фиксация подвижной над входом в малый таз головки не достигает цели. Это касалось тех рожениц, у которых имелась отечная брюшная стенка, значительное ожирение или метеоризм. По наблюдениям этого автора, в некоторых случаях сама фиксация головки помощником небезопасна, особенно если она применяется при перерастяжении и болезненности нижнего сегмента матки. На основании своего большого опыта он пришел к заключению, что нет оснований опасаться отхода головки вверх, разрыва или отрыва матки от сводов. При необходимости фиксировать подвижную головку он советовал производить надавливание рукой на дно матки.

С. Д. Астринский (1949) справедливо возражал Н. А. Цовьянову, считая, что рекомендация фиксировать подвижную головку только надавливанием рукой на дно матки мало приемлема.

Одним из условий краниотомии, как это известно из современных руководств (М. С. Малиновский, 1967; В. И. Бодяжина, К. Н. Жмакин, 1970, и др.), является и отсутствие плодного пузыря.