Представляется также весьма целесообразным применение диагностической лапаротомии у женщин, страдающих частыми повторными кровоотделениями, невзирая на отрицательные результаты гистологического исследования соскоба и независимо от того, имеется ли в эндометрии пролиферативный или атрофический процесс. При диагностическом чревосечении имеется очень много шансов обнаружить у этой группы больных небольшую гормональноактивную или метастатическую опухоль яичника, экстрагенитальный рак или рак маточной трубы. При обнаружении гормональноактивной опухоли яичника М. А. Лившиц (1970) рекомендует производить надвлагалищную ампутацию матки с придатками обеих сторон и сальником (при гранулезоклеточной опухоли — ввиду их частой малигнизации, при текоме или опухоли Бреннера — ввиду возможности наличия микроочагов опухоли во втором яичнике); в случае малигнизации показаны послеоперационная химиотерапия или облучение.
Особого внимания требует вопрос о тактике врача в отношении больных с постклимактерическими кровотечениями, у которых при диагностическом выскабливании была обнаружена железистая (железисто-кистозная) гиперплазия и (или) полип эндометрия. Как было уже сказано, у этих женщин при частом повторении кровоотделений показана диагностическая лапаротомия.
Если же кровотечения больше не повторяются или повторяются очень редко (1—2 раза в год), то при отсутствии в тазу опухоли эти больные могут оставаться под диспансерным наблюдением врача женской консультации или районного онкогинеколога, подвергаясь частым осмотрам (через каждые 1—2 месяца) с обязательным цитологическим контролем (исследования аспирата, взятого из полости матки). У женщин, имеющих железистую гиперплазию или полипоз эндометрия с редкими постклимактерическими кровотечениями, при отсутствии определяемого увеличения размеров яичников, является целесообразным применение гормонотерапии, в частности прогестинами. Этот вид гормонотерапии, по-видимому, наиболее показан у больных с клинически гормонально-активными незлокачественными опухолями яичников, у которых по тем или иным причинам оперативное вмешательство является невозможным. Наконец, весьма возможно, что прогестинотерапия может явиться провоцирующим фактором в диагностике непальпируемой феминизирующей опухоли яичника. Так, у одной из наших больных после применения в течение 3 недель инфекундина возникло обильное маточное кровотечение, по поводу которого она была оперирована; была обнаружена андробластома сертолиева типа.
Консервативной должна быть тактика врача и в отношении женщин с атрофией эндометрия, а также женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых появление постклимактерических кровотечений связано с повышением внутрибрюшного давления, гипертоническими кризами и т. п. Эта группа женщин может периодически осматриваться через большие промежутки времени, чем предыдущие.
Таким образом, каждая женщина, имевшая кровотечение в менопаузе, у которой при обследовании была исключена злокачественная опухоль внутренних половых органов или же гормональноактивная опухоль яичника, подлежит обязательному диспансерному наблюдению с периодическим цитологическим контролем.
Применение у женщин, имеющих железистую гиперплазию эндометрия, кюритерапии, особенно в небольших дозах, является, по нашему мнению, совершенно противопоказанным. В литературе приведен целый ряд случаев, когда после такого курса кюритерапии выяснилось, что причиной железистой гиперплазии эндометрия была нераспознанная маленькая феминизирующая опухоль яичника (Haines, Taylor, 1962; Fathalla, 1968, и др.). Описаны также случаи выявления впоследствии у этих больных рака матки (Beringer и соавт., 1962). Тем более абсолютно вредным и дезориентирующим является утверждение С. К. Лесного (1960), что «при постклимактерических кровотечениях, которые следует рассматривать как предраковые состояния, целесообразно применение радия или кобальта внутриматочно (до 3000 мг/час)...»: кюритерапия в вышеуказанных дозах не принесет пользы ни при гиперплазии эндометрия, вызванной гормональноактивной (тем более злокачественной) опухолью яичника или текоматозом его, ни при атрофии эндометрия; при наличии же нераспознанного рака или аденоматоза эндометрия эта доза является слишком малой для эффективного воздействия на процесс.
Страницы: 1 2 3 4