Основные черты патогенеза, присущие второму варианту лучевой болезни, сохраняют и клинические формы, обусловленные преимущественно локальным облучением от внешних источников. Они получили весьма полное освещение в литературе при описании так называемых осложнений лучевой терапии (А. В. Козлова, 1956; М. П. Домшлак, 1960; А. С. Павлов, 1959; Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратен, 1963; М. Н. Побединский, 1954; Lorenz, 1961, и др.). Вместе с тем эти формы, зачастую даже и не относимые к лучевой болезни в общепринятом смысле этого слова, будучи в известной мере «искусственно изолированы» от нее, в меньшей мере подверглись изучению и осмысливанию в свете современных представлений радиобиологии и радиационной медицины.
Стремление охватить в изложении основные возможные виды реакций организма человека на облучение в общей системе представлений о лучевой болезни побудило нас хотя бы кратко коснуться и этой формы поражений. Сделать это было наиболее логично в данном разделе монографии непосредственно вслед за предыдущей главой, поскольку независимо от того, внешним или внутренним источником создается преимущественно локальный характер облучения, патогенез поражения в этих случаях принципиально один и тот же.
Глубина и сравнительная выраженность анатомических изменений различных органов и структур, попадающих в зону облучения, определяются в первую очередь поглощенной дозой и их относительной радиочувствительностью. Степень выраженности общих реакций и вторичных изменений в других органах и системах, помимо интегральной поглощенной дозы, зависит от анатомо-физиологической роли облученного участка в организме. Все сказанное создает определенную сложность патогенетических механизмов данной формы заболевания и определяет развитие своеобразных клинических синдромов. Правильное понимание их стало возможным, когда для изучения данного варианта лучевой болезни также была привлечена концепция «критического органа». С позиций этого учения получили свое объяснение характерные сочетания различных клинических синдромов при той или иной локализации облучения, энергий квантов или частиц и характере коллимирования пучка.
Примером одного из типичных сочетаний симптомов является развитие фиброза легких, поражения сердечной мышцы и органических спинальных расстройств при облучении высокопроникающим излучением области средостения и грудной клетки при раке пищевода, опухолях легких или средостения.
Другой характерный клинический синдром развивается при облучении области шеи. В этих случаях проводниковые нарушения, обусловленные облучением шейного отдела спинного мозга, как правило, сочетаются с более выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, в том числе и с признаками регионарных нарушений кровообращения в сосудах головы, а также симптомов гипо- и дисфункции щитовидной железы (Т. В. Олипер, Г. П. Филиппова, 3. И. Хмелевская, 1968; М. С. Гзелишвили, 1968; А. В. Козлова, М. А. Меркова, 1966).
Также регионарные, по уже с другой локализацией вегетативно-сосудистые расстройства в сочетании с выраженной лимфопенией, связанной с облучением большой группы лимфатических узлов, наблюдаются при терапевтическом облучении области живота и малого таза, особенно у женщин в процессе лечения опухолей половой сферы. При облучении конечности преобладают местные изменения в коже, сосудах и вторичные в трофике мышц и костной ткани.
Облучение области головы в зависимости от локализации и характера его приводит к поражению кожи и слизистых, изменениям хрусталика, а при больших дозах — повреждению более радиорезистентных, чем хрусталик, структур глаза и головного мозга.
С позиций концепции «критического органа» понятно преобладание изменений в коже и слизистых над признаками поражения глубоко расположенных тканей (кроветворение, нервная система) при рентгенотерапии в целом по сравнению с действием гамма-излучения.
Лишь в последнее время появились обоснованные дифференциально-диагностические критерии степени тяжести и выявились существенные отличия в прогнозе относительно более частых и ярких по начальному периоду поверхностных поражений кожи от бета- и рентгеновского облучения по сравнению с более редкими и неблагоприятно протекающими при равной экспозиционной дозе гамма-поражениями соответствующих сегментов тела.
Получили свое объяснение сравнительная глубина и стойкость лимфо-пении при облучении органов малого таза и одновременно менее четкая в этих случаях зависимость выраженности лейкопении и особенно нейтропении от дозы облучения (С. П. Ярмоненко, 1969). Стала понятной уже давно отмеченная в клинике возможность довольно полного восстановления кроветворения после лучевой терапии без применения каких-либо лечебных средств. Уже не вызывает удивления значительная диссоциация в состоянии костного мозга, взятого из различных участков тела (подвергающихся и не подвергающихся облучению), и кажущееся несоответствие картины периферической крови костно-мозговому кроветворению в зоне облучения.
Однако и сегодня существуют известные трудности в оценке локальных поражений в практике лучевой терапии, обусловленные тем, что воздействию подвергается больной человек, и ряд изменений связан, таким образом, с динамикой основного заболевания, а не с реакцией на облучение, что далеко не всегда учитывается.
Совершенствование источников облучения и дозиметрии способствует тому, что лучевая терапия становится более щадящей по отношению к здоровым тканям. Поэтому частота и тяжесть осложнений в настоящее время уже не могут быть такими, какие приводит в своих обзорах за прошлые годы Г. А. Зедгенидзе (до 42% из числа подвергавшихся лучевому лечению с проявлениями лучевой болезни I и даже II степени тяжести). Однако и сегодня остаются актуальными вопросы профилактики нежелательных побочных эффектов облучения здоровых тканей, к которым привлечено внимание лучевых терапевтов всего мира. Обоснованный выбор источников и форм воздействия, тщательное продумывание локализации и ритма облучения, щажение здоровых тканей наряду со стремлением к максимальной онкологической радикальности являются основными принципами современной лучевой терапии.
Помимо возможных и в настоящее время осложнений в процессе лучевого лечения, местные лучевые поражения от внешних источников могут возникать при ручной манипуляции и непосредственном контакте с мощными источниками проникающих излучений лиц различных профессий. Как правило, строгое соблюдение инструкций, использование дистанционного инструмента и безусловное ограничение по возможности ручных операций с источником, так же как применение местных средств защиты и принятие необходимых мер предосторожности при лучевой терапии, гарантируют отсутствие серьезных повреждений тканей, не подлежащих облучению. Однако, как показывает практика, при нарушении этих условий возникают местные изменения различной степени тяжести.
Для оценки степени поражения, особенно сложной при некоторых локализациях, в первую очередь, как и при поступлении изотопов, предпринимается попытка хотя бы ориентировочно оценить дозу облучения отдельных органов и тканей, находящихся в зоне воздействия. С этой целью принято по аналогии с практикой лучевой терапии изображать расположение частей тела, отдельных органов и структур на специальной схеме-рисунке и строить изодозные кривые по отношению к имевшему место источнику облучения с учетом мощности дозы и продолжительности экспозиции.
Типичные схемы для основных анатомических локализаций существуют во всех радиоонкологических учреждениях. Подобные схемы создаются либо используются в модифицированном виде и для оценки доз в случаях местного облучения при несчастных случаях. В практике лучевой терапии подобного рода расчеты имеют довольно высокую точность и являются основной мерой профилактики возможных осложнений, связанных с облучением здоровых тканей. В случае непредвиденного облучения в профессиональных условиях расчет, как правило, выполняется со значительным приближением вследствие весьма ориентировочного суждения о длительности экспозиции и неточности в оценке расположения отдельных частей тела пострадавшего по отношению к источнику радиации в те или иные моменты выполнения рабочей операции.
Различие в реакции отдельных органов и тканей, помимо своеобразных соотношений в величине приходящейся на них дозы, в каждом случае определяется степенью их радиочувствительности и радиопоражаемости даже при равных поглощенных дозах.
Данные о сравнительной чувствительности к облучению отдельных видов клеток (а также отдельных органов и тканей) приводятся в ряде руководств (Hollaender, 1954; Ч. Беренс, 1951; Бак и Александер, 1962) и сведены в удобные для пользования таблицы в книге Б. Раевского (1956), позволяющие ориентироваться в степени тяжести возможного при данной экспозиции поражения различных органов и структур, находящихся в зоне облучения.
В соответствии с анатомо-физиологическими особенностями можно себе представить и ориентировочные сроки выявления изменений в отдельных органах и тканях, а также их место в общем клиническом синдроме в различные периоды заболевания.