Кожа является одним из объектов, используемых в качестве своеобразного биологического дозиметра. Возможность ее облучения возникает во всех случаях внешнего облучения и особенно при непосредственном контакте с источниками высокопроникающих излучений (нейтроны, гамма- и рентгеновы лучи различных энергий). Избирательному или преимущественному облучению подвергается кожа при внешнем облучении бета-частицами или рентгеновыми лучами с энергией менее 100 кв (Н. Я. Савченко, 1967; Н. А. Либерман и др., 1965,1966). Отдельные структуры кожи обладают различной радиочувствительностью, особенно в диапазоне доз, вызывающих глубокие повреждения. Так, эпиляционный эффект различной стойкости удается получить при рентгеновском облучении в дозах 350—700 р, в то время как глубокое поражение потовых желез наступает только при экспозиционной дозе 1200—2500 р.
Пороговая величина дозы для эритемного эффекта значительно варьирует для излучений различных энергий и зависит еще от площади облучения, но при переходе к поглощенным дозам различия становятся не столь существенными (рис. 77).
Рис. 77. Сравнительные величины разовых доз рентгеновского излучения различной энергии (слой половинного ослабления, кривые, 1, 2, 3, соответственно 7, 3 и 1 см), вызывающие те или иные изменения кожи (по Б. Раевскому, 1956).
Непосредственный и отдаленный исход поражения кожи во многом зависит от величины дозы, поглощенной определенными структурами, в частности ее герминативным слоем. Клиническая литература достаточно богата такого рода сопоставлениями (Combes, Behrman, 1948; Sims et al., 1948; Rachmaninoff et al., 1961; Lagrot, 1966; Baldwin, 1961; В. А. Рахманов и др., 1963; В. С. Турусов, 1964; А. В. Козлова, 1962; Б. А. Задорожный и М. В. Звягинцева, 1966; В. А, Самцов, 1968).
В качестве примера приводим 2 наблюдения В. М. Орлова за больными с различной глубиной поражения кожи рук. Наблюдение первое.
Больной Г., 31 года, сотрудник научно-исследовательского института. За исключением ожога рук паром, в прошлом был здоров. В день происшествия проводил несложную ручную манипуляцию непосредственно под пучком электронного ускорителя, о включении которого он не был осведомлен. Моделирование условий облучения позволило установить, что руки больного, особенно I и II пальцы, находились в узком прямом пучке электронов с эффективной энергией 0,5 Мэв, при мощности дозы 600 р/сек/см2 и экспозиции 5—40 секунд. Таким образом, суммарная местная доза на ограниченном участке могла достигать 24 000 р. Первичная реакция кожи в виде преходящей эритемы появилась на I пальцах через 8—10 часов, на остальных участках (II и III пальцы) — через 20—22 часа. Латентный период составлял всего 6—7 дней, после чего возникло покалывание, чувство напряжения в тех же участках. На И—12-й день сформировался значительный отек и кожа кистей приобрела синюшно-коричневый оттенок. Больной обратился за медицинской помощью и тотчас был госпитализирован.
Третья фаза острого поражения для различных участков кисти охватывала сроки от 6—12-го до 40—43-го дня от момента облучения, когда происходило образование и нарастание отека, а затем последовательно появились пузыри, наполненные жидкостью желтоватого цвета (рис. 78). Максимум клинических проявлений отмечался на 3—4-й неделе заболевания, когда наряду с выраженным отеком на обнажившихся после отторжения некротических пластов эпителия поверхностях образовались эрозированные участки, покрытые буроватыми корочками. Наблюдались слабо выраженные преходящие явления регионарных невритов с умеренным болевым синдромом (без рефлекторных выпадений, с наличием лишь гиперестезии) и реактивное воспаление лимфатических узлов локтевого сгиба. Затем отек начал спадать и экссудация уменьшилась. Через 2—4 месяца на фоне неполноценной островковой эпителизации происходило формирование первичных поверхностных изъязвлений и наблюдалась заметная гиперпигментация окружающих участков. На 4-м месяце от момента облучения, одновременно с завершением поверхностной эпителизации, отторглись ногтевые пластинки. Отдельные участки кожи кистей были еще покрыты в это время буроватыми корочками. Пигментация носила весьма неравномерный характер.
Рис. 78. Общий вид пораженных рук больного Г. в фазе нарастания отека (19-й день после облучения).
В те же сроки наблюдалась типичная динамика в показателях периферического кровообращения и рецепции кожи кистей. Явления гипертермии, капилляроспазма и отека, наблюдавшиеся в течение первого месяца, сменились постепенно нарастающими изменениями в структуре капилляров и общим уменьшением их числа; пороги ко всем раздражителям, кроме теплового, увеличились; реакция на гистамин повысилась с последующей тенденцией к нормализации этих показателей. Постепенно нарастала гипотермия, особенно в дистальных фалангах пальцев.
Активация воспалительно-дистрофических процессов и вторичное изъязвление наступили спустя 10 месяцев. В это время на фоне истонченной депигментированной кожи с участками телеангиэктазии на I пальцах обеих рук возник отек околоногтевых валиков, а затем появились неглубокие, но резко болезненные язвы (рис. 79), заживление которых происходило довольно медленно — на протяжении почти полугода.
Рис. 79. Изъязвления на пальцах обеих рук больного Г. (10 месяцев наблюдения).