Острая лучевая болезнь

До 6 августа 1945 г., когда США впервые было использовано атомное оружие в войне с Японией, по существу не было никаких сведений о клинической картине острой лучевой болезни у человека, вызванной кратковременным общим воздействием ионизирующей радиации. С этого времени перед человечеством встала во весь рост проблема изучения клиники, патогенеза, профилактики и лечения этой формы заболевания. Начиная с 1945 г. указанным вопросам посвящается значительное число экспериментальных исследований, а также ряд клинических работ. Проблема клиники, диагностики и профилактики острой лучевой болезни становится основным профилем работы отдельных лабораторий и даже целых научных учреждений в различных странах мира.

Основные эффекты действия радиации на отдельные органы и системы человека были безусловно известны и до 1945 г. Имелись также многочисленные публикации о реакциях человека на однократное и повторное облучение в связи с использованием рентгеновых лучей в терапевтических целях. Однако следует иметь в виду, что эти наблюдения касались лиц, страдавших тяжелыми, преимущественно опухолевыми заболеваниями, а облучение, как правило, носило локальный характер. В тех же случаях, когда больные подвергались тотальному облучению, разовая доза в основном не превышала 25 р. Поэтому указанные материалы, по нашему мнению, могут быть использованы лишь для понимания патогенеза изменений в тех или иных органах при радиационном воздействии, но не должны быть ведущими при описании общей клинической картины острой лучевой болезни.

Представления о клинической картине острой лучевой болезни человека в настоящее время базируются на наблюдениях трех основных групп:
—       лиц, подвергшихся действию взрыва атомного оружия;
—       пострадавших в результате несчастного случая при работе с источниками ионизирующего излучения, используемыми в народном хозяйстве и научных исследованиях;
—       больных, подвергшихся тотальному гамма-облучению в больших дозах с лечебной целью.

Остановимся последовательно на этих группах.

Значительный интерес представляют сведения о течении острой лучевой болезни у лиц, пострадавших при атомной бомбардировке, обобщенные в ряде отчетов монографического характера (Tullis, 1949; Liebow, Warren, De Cursey, 1949; Oughterson, Warren, 1960; Bond, Cronkite, Danham, 1956; Shirabe, Tsuzuki, Amano et al., 1956).

Вместе с тем, учитывая, что во время атомного взрыва пострадавшие, помимо ионизирующей радиации, подверглись также воздействию ударной волны и светового излучения, наблюдавшиеся у них, особенно в тяжелых случаях, клинические проявления нельзя полностью относить за счет действия лучистой энергии. Помимо этого, следует иметь в виду, что при атомных взрывах в Хиросиме и Нагасаки в связи с массовым характером поражения населения и неудовлетворительными гигиеническими условиями его существования среди пострадавших имели место эпидемические заболевания, особенно желудочно-кишечные, которые несомненно влияли на клиническую картину лучевого синдрома. Уничтожение действием взрыва ряда лечебных учреждений и большого числа медицинских кадров практически Лишило нас достоверных сведений о клинической картине лучевой болезни тяжелой и крайне тяжелой степени, закончившейся летально в первые две недели после атомного взрыва, а также начальной фазы менее тяжелых поражений. Естественно, что и дозы облучения, которые были ретроспективно рассчитаны для пострадавших, также должны оцениваться как весьма ориентировочные.

При всех указанных выше дефектах в силу массового характера наблюдений они являлись базой для установления ряда статистических закономерностей в определении диагностической и прогностической значимости симптомов, а также в оценке поражающего действия общего облучения в широком диапазоне доз.

Анализ многочисленных наблюдений и специальных экспериментов показал, что основными радиационными факторами при действии атомного взрыва являются:

1)       кратковременное, мощное гамма-нейтронное излучение самого взрыва (при взрыве 1 Мт бомбы в воздухе уровни доз на расстоянии 2,2— 2,5 км составляют 500—1000 рад);
2)       гамма- и бета-излучение выпавших на местность осадков взрыва (при воздушном и особенно наземном его типе);
3)       аппликация на коже и слизистых бета- и гамма-активных веществ, содержащихся в осадках ядерного взрыва при интенсивном их местном выпадении и отсутствии простейших средств защиты;
4)       возможность поступления некоторого количества радиоактивных веществ в организм человека при использовании загрязненной воды и пищи.

Преобладающими клиническими формами в данной ситуации являются: острая лучевая болезнь различной степени тяжести в первом ее варианте от общего, относительно равномерного облучения и местные лучевые поражения кожи и слизистых от аппликации радиоактивных веществ.

При изложении клинических проявлений острой лучевой болезни от общего облучения из наблюдений данной группы лиц использовались преимущественно сведения количественного статистического характера, подтверждающие закономерности развития и частоту различных симптомов для определенного диапазона доз.

В дальнейшем будут кратко охарактеризованы также особенности острой лучевой болезни в зависимости от основного воздействующего фактора (гамма-нейтронное излучение самого взрыва и гамма- и бета-излучения от выпавших осадков взрыва) и некоторые своеобразные черты сочетанных поражений.

Ко второй группе относятся сведения о развитии острой лучевой болезни у работников экспериментальных реакторов, ускорителей и других источников излучения, широко используемых в мирное время. Подробно описано около 40 наблюдений острой лучевой болезни, развившейся в результате такого рода несчастных случаев (Diagnosis and Treatment of acute Radiation Injury; Материалы специального симпозиума в Женеве в 1960 г.; Operation accidents and radiation exposure experience USA EC 1943—1964; Jammet et al., 1959; Jammet, Congora, 1966; Г. Д. Байсоголов и А. К. Гуськова, 1955, 1961; H. А. Куршаков и др., 1966, Andrews et al., 1969).

Учитывая, что пострадавшие, как правило, уже в первые часы поступают в лечебные учреждения и находятся под наблюдением наиболее квалифицированных специалистов-радиологов, когда пациентам может быть оказано максимальное внимание, описание и детальный анализ проводимых отдельными авторами наблюдений, на наш взгляд, представляют огромный интерес. Это тем более справедливо, если учесть, что все патологические изменения у данной группы лиц, в отличие от пострадавших при взрыве атомной бомбы, обусловлены исключительно действием ионизирующей радиации. Определенными недостатками данной группы наблюдений является то, что во всех случаях дозы облучения также определялись ретроспективно, иногда со значительным приближением. В большинстве случаев уделялось недостаточное внимание, как правило, неравномерному распределению дозы облучения в объеме тела и возможной роли этой неравномерности в особенностях клинической картины заболевания.

Типичным для данных ситуаций является нахождение пациента в непосредственной близости к мощным гамма-нейтронным источникам, что приводит к значительному различию в уровне доз для отдельных сегментов тела. Основными клиническими формами являются уже не столько острая лучевая болезнь в первом ее варианте, сколько тяжелые местные лучевые поражения, а также особые варианты лучевой болезни, связанные со значительной неравномерностью распределения доз общего облучения в объеме тела. (Рис. 1 иллюстрирует типичные примеры неравномерности облучения в отдельных наблюдениях.)

Рис. 1. Характерные примеры размещения пострадавших по отношению
к мощному источнику γ- и v-n-излучения.
а — изодозные поля и положение пострадавших (из монографии «Диагностика и лечение острых лучевых поражений», 1962); б — положение пострадавшего и необходимые координаты для подсчета доз облучения отдельных участков тела.
в — схема разбивки объема тела на секторы и положение пострадавшего у источника излучения; г — то же; план размещения гамма-установки и положение пострадавшего в точках А, В и С на различных этапах работы в промежутках времени t1, t2, t3  по отношению к плоскости облучателя (Р).

Помимо большой сложности адекватной дозиметрии и клинического анализа этих поражений, в связи с многообразной и меняющейся во времени геометрией взаиморасположения тела пострадавшего и источника излучения, значительные трудности представляют для анализа наличие нейтронного компонента, часто составляющего основную долю общей дозы облучения. Адекватность биологическому эффекту принятых принципов определения доз, поглощенных в отдельных тканях от нейтронов различного спектра, является еще во многом дискутабельной. Об этом следует помнить при интерпретации клинических данных указанной группы наблюдений.

К последней группе относятся сравнительно немногочисленные наблюдения, проводившиеся Mathe (1962, 1965), Tubiana с соавторами (1967), McFarland (1959) по лечению острого лейкоза у людей методом тотального гамма-облучения Со60 в дозах 300—950 рад, а также другие случаи применения тотального облучения с лечебной целью (Miller и др., 1958; М. П. Домшлак и др., 1960, 1962; Ю. Г. Григорьев, 1965; В. К. Поленко и др., 1965). Положительными моментами, позволяющими высоко оценить эти наблюдения, следует считать относительную полноту обследования лиц, подвергавшихся облучению, и большую точность в определении дозы облучения. Вместе с тем на течение лучевой болезни в этих случаях не могло не оказать влияния то, что все пациенты страдали таким тяжелым заболеванием, каким является острый лейкоз или опухоль и при этом они ранее часто длительно лечились различными цитостатическими средствами или подвергались оперативному вмешательству.

Таким образом, все имеющиеся к настоящему времени источники литературы с учетом высказанных замечаний позволяют довольно полно и подробно представить клиническую картину острого заболевания особенно при дозах облучения, не превышающих 1000 р, и патогенез изменений в наиболее страдающей при этом кроветворной системе.

Для характеристики поражений, обусловленных ионизирующим излучением в дозах свыше 1000 р, в связи с недостаточным количеством клинических наблюдений, а также малой достоверностью и неполнотой сведений о лицах, погибших в первые дни после атомного взрыва, было необходимым привлечение экспериментальных исследований, особенно проведенных на крупных лабораторных животных.