Химический состав камней: углекислый и фосфорнокислый кальций с небольшим количеством солей магния, алюминия и некоторых органических веществ. Камни могут образовываться в главном, добавочных протоках и их разветвлениях (pancreolithiasis). Отложение кальциевых солей может наблюдаться и в паренхиме поджелудочной железы (calcificatio pancreatica). Иногда наличие камней в протоках может сочетаться одновременно с кальцификацией паренхимы поджелудочной железы. Величина камней бывает различной и достигает величины ореха. По форме они могут быть круглыми, фасеточными и других очертаний (цветн. рис. 4). Камни чаще бывают множественными.
Рис. 4. Камень в протоке поджелудочной железы.
Этиология и патогенез. В основе образования камней поджелудочной железы лежит нарушение кальциевого обмена, который зависит от многих факторов: состава пищи, нарушения процессов всасывания и выделения кальция, гормональных факторов (гиперпаратиреоз), влияющих на этот обмен и ведущих к гиперкальциемии, и др.
Определенное значение в образовании камней в протоках придают и местным патологическим процессам. Так, инфекция, вызывая воспалительные явления в протоках, может вести к слущиванию эпителия и изменению состава панкреатического сока. Спазм и недостаточность сфинктера Одди, дуодениты, заболевания желчных путей, воспалительный отек фатерова соска, камни в желчевыносящем (общем желчном) протоке и т. д. могут вызвать стаз панкреатического сока в протоках поджелудочной железы и тем затруднить его отток. Панкреолитиаз часто сочетается с желчнокаменной болезнью. Гиперкальциемия, а также перечисленные выше факторы (особенно явления стаза) могут повести к сгущению панкреатического сока, изменению коллоидного состояния его и тем самым способствовать выпадению из его состава белковых масс и солей кальция, вызывая образование камней в протоках. Кальцификация паренхимы поджелудочной железы чаще всего возникает после перенесенного острого или хронического рецидивирующего панкреатита.
Большое значение придают и гиперфункции паращитовидных желез, ведущей к гиперкальциемии. Описаны случаи сочетанного развития кальцификации поджелудочной железы с нефролитиазом на почве гиперпаратиреоза.
Образование камней в протоках вызывает расширение их и развитие в железе воспалительных процессов, ведущих в дальнейшем к склерозированию органа, а иногда к развитию ретенционных кист и абсцедированию.
Клиническая картина (симптомы и признаки). Заболевание встречается чаще у мужчин в возрасте 30—50 лет. Ведущим симптомом являются приступы резких болей в верхней половине живота, чаще в подложечной области с иррадиацией в спину. Боли принимают нередко опоясывающий характер и сопровождаются в большинстве случаев рвотой, тошнотой и другими диспептическими явлениями. Приступы болей имеют много сходного с клинической картиной, наблюдаемой при приступах желчнокаменной болезни, прободной язве, остром панкреатите, хроническом рецидивирующем панкреатите в стадии обострения, тромбозе мезентериальных сосудов и кишечной непроходимости, с которыми и приходится проводить дифференцирование.
Приступы болей возникают часто после приема обильной жирной пищи, алкоголя, могут длиться несколько часов и даже дней и бывают настолько интенсивными, что приходится прибегать к введению наркотиков. Безболевые промежутки между приступами могут быть различными по продолжительности, доходя иногда до нескольких лет, а затем они становятся короче. Иногда боли бывают постоянными, тупыми. Изредка (в 5% случаев) заболевание протекает бессимптомно.
Возникновение болей во время приступа связывают с повышением гидростатического давления в протоках и резким их расширением выше обтурации камнем, воспалительными явлениями в железе и спазмом сфинктера Одди (m. sphincter ampullae). Во время приступа иногда наблюдаются повышение диастазы в крови и моче и временная гипергликемия и гликозурия. Двойная нагрузка глюкозой нередко дает патологический тип гликемической кривой. При прогрессировании заболевания может развиться типичная картина сахарного диабета.
Диагноз представляет большие трудности. Первенствующее значение принадлежит рентгенологическому методу исследования (см. ниже).
Лечение. В легких случаях заболевания можно проводить консервативное лечение, которое заключается прежде всего в назначении соответствующего диетического режима. Запрещаются алкоголь, жирная, обильная пища, острые блюда, консервы. Питание должно быть дробным (частым, небольшими порциями). Для подавления панкреатической секреции и уменьшения спастических явлений рекомендуется прием щелочных минеральных вод (боржоми), белладонны, атропина, эуфиллина, папаверина. При панкреатической недостаточности назначают панкреатин по 1 г 3 раза в день. Желательно курортное лечение в Железноводске, Трускавце, Боржоми, Ессентуках, Карловых Варах. В случаях обострения процесса применяют то же лечение, что и при обострении хронического панкреатита. При прогрессировании заболевания показано хирургическое лечение.
Хирургическое лечение. Упорное течение заболевания, мучительные болевые приступы, наличие камней служат показаниями для операции. Ее цель — удаление камней и создание свободного оттока панкреатического сока. При одиночном камне, если его удается прощупать или ощутить иглой, производят панкреатотомию, т. е. рассекают ткань железы над камнем и извлекают его. Попутно производят панкреатографию, чтобы убедиться, что камней не осталось. Из головки железы камень удаляют, проходя сквозь двенадцатиперстную кишку, вскрывая ее переднюю и заднюю стенки. Заканчивают операцию дренажем сальниковой сумки. При множественных камнях протока поджелудочной железы его вскрывают от хвоста железы, постепенно производя панкреатотомию по всей длине железы. Необходимо тщательно зондировать и очистить все пазухи и углубления, не оставляя даже песка в железе во избежание рецидивов. В заключение рекомендуется анастомозировать железу с петлей тонкой кишки конец в конец или бок в бок, проводя ее позади ободочной кишки. Слизистые оболочки протока и кишки сшивать не следует.
Если железа узкая и длинная, ее хвост вшивают в дистальный отрезок кишки, а серозную оболочку тщательно сшивают с брюшинным покровом железы. Проксимальный отрезок кишки анастомозируют Y-образно. При широкой и короткой железе кишка подшивается боком к вскрытой железе, после чего накладывают Y-образный анастомоз. Иногда как осложнение операции возникают долго не заживающие свищи.