Лечение. При кожном панариции вскрывают пузырь и удаляют отслоенный эпидермис на всем его протяжении. Обезболивания не требуется. На десквамированный участок накладывают повязку с фурацилиновой или синтомициновой мазью (эмульсией). При перевязках иногда приходится дополнительно срезать отслоившийся по краям эпидермис, под которым скапливается гной. Обычно в ближайшие 5—7 дней наступает эпителизация. При вскрытии пузыря необходимо убедиться, что отсутствует ход в глубину, в подкожную клетчатку; если же он имеется, нужно тотчас же производить разрез, как при подкожном панариции (см. ниже).
При паронихиях в ранней стадии очень хороший результат дает рентгенотерапия.
Если ни горячие ванночки, ни рентгенотерапия не эффективны и из-под ногтевого валика начинает выделяться капля гноя, можно попробовать тонким скальпелем подвести под валик узенькую марлевую полоску, смоченную в 0,25% растворе азотнокислого серебра. Полоску меняют ежедневно в течение 4— 5 дней. Если и это не помогает и в углу ногтя выступает уже не только капля гноя, но появляются грануляции, следует под местным обезболиванием сделать разрез, немного отступя от бокового края ногтя, параллельно ему. Боковой край ногтевой пластинки выводят тупым инструментом и остригают острыми ножницами (рис. 6). При наличии подногтевого гнойника нет надобности полностью удалять ноготь; если гной отслаивает только свободный край ногтя, достаточно выстричь маленькую пластинку для удаления гноя (ногтевое ложе, лишенное ногтя, очень болезненно). Весь ноготь удаляют только тогда, когда гной полностью приподнимает ногтевую пластинку.
Наиболее сложно и ответственно лечение панариция, расположенного глубоко (прежде всего подкожного панариция, служащего обычно источником остальных более тяжелых форм). Предложен целый ряд консервативных мероприятий, которые могут иногда предупредить хирургическую операцию; к ним относится лечение пенициллином с новокаином (его вводят внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, непосредственно в сухожильное влагалище и т. д.) и иммобилизация. Внутривенно вводят 100 000— 200 000 ЕД пенициллина в 20—40 мл 1—2% раствора новокаина. На нижнюю треть предплечья накладывают резиновый бинт и в одну из дистально расположенных вен медленно вводят раствор. После введения выжидают 25—30 мин., затем снимают бинт. Этот способ следует применять в условиях стационара, когда больной находится под непрерывным наблюдением. В амбулаторной же практике применять его не следует.
Из консервативных мероприятий в самом начале процесса можно рекомендовать также горячие ванночки для пальца не менее 2 раз в день по 35—40 мин. (а не по 10—15 мин., как обычно делают).
Все же для широкой врачебной практики основным методом лечения панариция является раннее оперативное вмешательство. Остается в силе старый практический совет: рассматривать первую бессонную ночь, проведенную больным, как показание к немедленной операции.
Широко применяемое лечение антибиотиками служит лишь вспомогательным средством, дополняющим оперативное вмешательство. Для успешной операции прежде всего требуется хорошее обезболивание и хорошее обескровливание пальца. Прекрасным методом обезболивания при панариции концевой и средней фаланг (подкожного панариция, костного, суставного) является проводниковое обезболивание по Лукашевичу (рис. 7). Палец у основания перетягивают резиновым жгутиком, дидистальнее которого вкалывают маленькую иголочку до кости по тыльно-боковой поверхности пальца с одной, потом с другой стороны. Во время инъекции иглу постепенно продвигают вперед к ладонной поверхности. С каждой стороны достаточно ввести по 2 мл 1—2% раствора новокаина. Обязательно до разреза выждать 10— 15 мин., иначе достаточного обезболивания не наступает. Наложение жгутика необходимо не столько для задержания новокаина, сколько для обескровливания пальца. Некоторые хирурги избегают перетягивания пальца, так как были случаи, когда даже кратковременная ишемия тяжело воспаленных тканей вела к обширному некрозу. Сама инфильтрация мягких тканей пальца раствором новокаина дает достаточный обескровливающий эффект. При локализации подкожного панариция на основной фаланге новокаин вводят с ладонной стороны по линии пястно-фаланговых суставов, с каждой стороны — по 4—5 мл 2% раствора (рис. 8).
Вместо анестезии по Лукашевичу с успехом может быть использована внутривенная новокаин-пенициллиновая блокада по описанной выше технике. Она дает достаточное обезболивание, если выждать с разрезом 15—20 мин. после инъекции. Такая же методика (и тоже только в стационаре) может быть использована и для операции при сухожильном панариции, но бинт накладывают на плечо и в кубитальную вену вводят 40— 50 мл 0,5% раствора новокаина с 200 000 ЕД пенициллина. Анестезия наступает через 10—18 мин. Добавление антибиотика придает этому виду обезболивания значение дополнительного лечебного фактора. Можно также применить анестезию 0,5% раствором новокаина поперечного сечения в нижней трети предплечья. Наиболее рекомендуемым способом обезболивания, если нет противопоказаний, является все же масочный эфирно-кислородный наркоз. Ни анестезия охлаждающими средствами, ни рауш-наркоз хлорэтилом не должны применяться. Первая всегда недостаточна, второй может оказаться слишком непродолжительным в случае, если, кроме простого разреза, потребуются дополнительные манипуляции в ране. Разрезы, произведенные наспех, без должного обезболивания и обескровливания, к цели не приводят.
При лечении подкожного панариция ногтевой фаланги производят различные разрезы (рис. 9, 1—5). Подкожный панариций средней и основной фаланг вскрывают параллельными или крестообразными разрезами (рис. 10).
При сухожильном панариции большие разрезы, которыми вскрывали синовиальное влагалище на всем протяжении, в настоящее время не применяют, так как они приводят к высыханию сухожилия и неустранимым расстройствам его функции в дальнейшем.
Теперь применяют ряд более рациональных разрезов (рис. 11). Не следует вскрывать сухожильные влагалища по средней линии. Каждый разрез делают только такой длины, чтобы сухожилие хорошо было видно. Когда влагалище вскрыто на одной стороне, зонд проводят через него на другую сторону пальца, где делают второй разрез (рис. 12). Двумя разрезами у основания пальца на ладони вскрывают слепой мешок на проксимальном конце влагалища. На концевой фаланге разрезы не нужны, так как там сухожильного влагалища нет. С разрезами не рекомендуется заходить вбок больше, чем указано на рис. 10 и 11, чтобы не ранить сосуды и нервы. Для лучшего оттока гноя палец после разрезов укладывают в слегка согнутом положении, при этом разрезы широко зияют. Дренирование допустимо только на 48 час. полоской тонкой перчаточной резины, смоченной вазелиновым маслом (марлевых тампонов не применять!). После операции кисть иммобилизуют гипсовой шиной.
При лечении костного панариция показанием к вмешательству служит отделившийся секвестр, так как до секвестрации некроз кости не может быть с уверенностью распознан ни рентгенологически, ни даже при осмотре после рассечения мягких тканей. В этих случаях ограничиваются вскрытием гнойного очага, как при подкожном панариции, проводят консервативное лечение и выжидают дальнейших рентгенологических изменений в кости. В начальной стадии краевого поражения кости процесс может быть остановлен сочетанием пенициллино- и рентгенотерапии без повторной операции. При рентгенологически установленной секвестрации, а также в запущенных случаях, когда можно предполагать наличие секвестра, а рентгенодиагностика не применялась, мягкие ткани вскрывают разрезом, наиболее выгодным для манипуляций на кости — полуовальным или в форме рыбьего рта и, обнаружив секвестр, удаляют его. При ограниченном и субтотальном некрозе необходимо самое бережное отношение к уцелевшему эпифизу фаланги. При тотальном секвестре фалангу вычленяют из сустава.
Лечение суставного панариция только в том случае перспективно, если это процесс первичный. При выраженном скоплении жидкого содержимого в суставе можно попытаться проколом (не более 2 —3 раз) удалить жидкость и ввести в сустав 50 000 ЕД пенициллина или тетрациклина и надежно иммобилизовать сустав. При отсутствии успеха показаны безотлагательные разрезы. Необходима иммобилизация пораженного пальца и кисти (рис. 13).
При лимфатическом панариции оперативное лечение бесцельно и даже вредно. Все внимание должно быть обращено на борьбу с общей инфекцией (иммобилизация, большие дозы антибиотиков, сульфаниламидов и т. д., см. Сепсис). Однако необходима уверенность, что лимфангит не исходит из глубокого малозаметного местного очага, который необходимо вскрыть. Это тем более важно, что случаи истинного лимфатического панариция без местного гнойного очага весьма редки.
Лечебная гимнастика в послеоперационном периоде имеет большое значение. К ней следует приступать рано — как только стихнут острые воспалительные явления и снизится температура. Движения лучше производить в ванне во время перевязки.
Если панариций привел к обездвижению пальца в разогнутом положении и это нарушает функцию кисти, палец приходится экзартикулировать (кроме I пальца, который всегда должен быть сохранен).
Рис. 6. Удаление угла ногтя при околоногтевом панариции.
Рис. 7. Анестезия по Лукашевичу.
Рис. 8. Анестезия пальцевых нервов при подкожном панариции на основной фаланге.
Рис. 9. Разрезы при подкожном панариции ногтевой фаланги: 1 — полуовальный; 2 — в форме рыбьего рта; 3 и 4 — парные сквозные; 5 — крестообразный.
Рис. 10. Разрезы при подкожном панариции средней и основной фаланг.
Рис. 11. Разрезы при сухожильном панариции: а — II палец — по Виру; III палец — по Клаппу; IV палец — по Верту; б — II палец — по Фишману; III палец — по Зайцеву; IV палец — по Канавелу.
Рис. 12. Вскрытие сухожильного влагалища: 1 — сухожилие; 2 — полость сухожильного влагалища; 3 — фаланга.
Рис. 13. Иммобилизация больного пальца