Клиническая картина и течение. Кожный, или буллезный, панариций. Гнойный процесс локализуется под эпидермальным слоем кожи, гной просвечивает через отделившийся эпидермис. Боли обычно небольшие, общее состояние остается хорошим, за исключением тех случаев, когда присоединяется лимфангит. В коже, под гнойным пузырем, возможно наличие узкого отверстия (рис. 1), которое ведет глубже в подкожную клетчатку (панариций в виде запонки).
Ногтевой панариций (подногтевой, околоногтевой). При подногтевом панариции скопление гноя образуется под ногтевой пластинкой, отслаивает и приподнимает ее. При панариции, вызванном уколом под свободный край ногтя или оставшейся под ним занозой, гной распространяется в направлении ногтевого валика. Процесс заканчивается после того, как ноготь отделится и сойдет, однако за это время может подвергнуться поражению ногтевая бугристость фаланги, тогда развивается костный панариций.
Околоногтевой панариций, или паронихия,— это буллезный панариций, который локализуется у бокового края ногтя или на ногтевом валике. Отсюда процесс может перейти под ногтевую пластинку: образуется подногтевой панариций с распространением гноя от валика к свободному краю ногтя. Паронихия может принять хроническое течение и со временем вызвать поражение ногтевой бугристости фаланги.
Подкожный панариций — самая частая форма панариция. Чаще всего возникает на ладонной стороне концевой фаланги. Своеобразное строение подкожной клетчатки концевой фаланги (большая толщина кожи, плотность подкожной клетчатки, пронизанной фиброзными перемычками, сращение кожи в дистальной части ногтевой фаланги с подлежащими тканями) обусловливает резкое повышение внутритканевого давления при начавшемся воспалении. Это ведет к нарушениям кровоснабжения и к быстрому развитию некроза клетчатки. Особенности строения последней способствуют распространению процесса в сторону кости концевой фаланги, реже на межфаланговый сустав и сухожильное влагалище. При подкожном панариции ногтевой фаланги бывает сильная боль, которая скоро делается нестерпимой, носит пульсирующий характер, лишает больного сна. Нерезко повышается температура, общее состояние больного мало страдает. Концевая фаланга пальца в запущенных случаях булавовидно утолщена, в свежих случаях заметно лишь небольшое выпячивание с ладонной стороны. Гиперемия кожи часто мало выражена, иногда вообще не заметна. Локализация очага в подкожной клетчатке соответствует точке наибольшей болезненности, которая устанавливается ощупыванием пуговчатым зондом. Попытка определить флюктуацию бесцельна, мучительна для больного, поэтому не должна предприниматься. Подкожный панариций средней и основной фаланг встречается много реже, таких нестерпимых болей не вызывает, однако создает большую опасность распространения процесса на стенки сухожильного влагалища. При подкожном панариции основной фаланги гной, кроме того, может распространиться на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков (рис. 2) и вызвать межпальцевую флегмону (см. Кисть, гнойные заболевания). Подкожный панариций на тыле основной или средней фаланги течет как обычный подкожный абсцесс (см.).
Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит пальца). Если инфекция проникает в замкнутое пространство сухожильного влагалища, то скапливающийся экссудат, сначала серозный, а потом гнойный, сдавливает тонкие сосуды, питающие сухожилие, наступает омертвение его. Через 36 — 48 час. от начала тендовагинита сохранить функцию пальца обычно уже не удается. Процесс быстро распространяется на все сухожильное влагалище пальца, а при панариции I или V пальца гной может вскоре проникнуть в лучевую или локтевую синовиальную сумку ладони; при наличии же сообщения между ними процесс легко переходит с I пальца на V или наоборот (так называемый перекрестный сухожильный панариций). Возможно и более высокое распространение процесса — в пространство Пирогова и на предплечье. При гнойном тендовагините больной палец на всем протяжении сильно краснеет, опухает (цилиндрический отек), кожа на нем натянута и блестит. Воспалительный отек на тыле пальца выражен значительно сильнее, чем на ладонной стороне, что создает ложное представление, будто бы болезненный очаг находится на тыле. Больной палец, а нередко и соседние устанавливаются в положении легкого сгибания, что ослабляет напряжение в сухожильных влагалищах. Малейшая попытка пассивных движений, особенно разгибания пальца, вызывает нестерпимую боль, поэтому недопустима. Весьма характерным постоянным признаком является болезненность при давлении по ходу воспаленного влагалища. Лучше всего это проверяется пуговчатым зондом. Общее состояние больного обычно тяжелое. Если своевременно не будет предоставлен выход скопившемуся во влагалище экссудату, сухожилие омертвевает и со временем отторгается. В этих случаях после заживления палец, утративший подвижность, останется в разогнутом положении, что резко ограничит функцию кисти. Только большой палец кисти, даже при полной потере сгибания, представляет функциональную ценность, так как сохраняется его наиболее важная функция — противопоставление.
Костный панариций встречается чаще других. Наибольшее практическое значение имеет костный панариций ногтевой фаланги. Некроз (а затем секвестрация костной фаланги) может быть частичным (ограниченным), субтотальным, когда не поражается эпифиз, и тотальным (рис. 3), когда поражен и межфаланговый сустав. Базальная часть костной ногтевой фаланги (эпифиз) имеет собственное кровоснабжение. Сохранив жизнеспособность, она в дальнейшем может обеспечить регенерацию кости, вплоть до воссоздания новой, хотя и деформированной, костной фаланги. Костный панариций распознается по ясному колбообразному вздутию ногтевой фаланги.
Суставной панариций может возникнуть либо первично в результате мелких колотых ранок тыла пальца в области межфаланговых складок, где суставная капсула лежит неглубоко под кожей, либо вторично путем распространения процесса с окружающих тканей. В первом случае нередко удается при своевременно начатом лечении сохранить функцию сустава, во втором — дело обычно кончается ампутацией.
Лимфатический панариций — острый лимфангит пальца, исходящий из самого ничтожного гнойного очага, даже из царапины, без образования инфекционного очага на месте ее. На пальце отмечается только небольшая отечность, краснота в виде сетки или пятен и полосок. В то же время самочувствие больного очень плохое, температура доходит до 40°, потрясающий озноб, быстро наступает отек кисти и предплечья, красные полосы распространяются по ходу лимфатических сосудов, лимфатические узлы (локтевые и подмышечные) увеличиваются.
Рис. 1. Панариций в форме запонки.
Рис. 2. Направление прорыва гноя при подкожном панариции основной фаланги.
Рис. 3. Виды секвестрации концевой фаланги: 1 — ограниченная; 2 — субтотальная; 3 — тотальная.