Парапроктит (paraproctitis; от греч. para — вокруг, около и proktos — задний проход) — это острое или хроническое воспаление клетчатки, прилегающей к заднему проходу и прямой кишке. Термин «перипроктит» не может служить синонимом парапроктита, так как им определяют воспаление серозного покрова органа.
Острый парапроктит течет с образованием абсцесса или флегмоны. Заболевают преимущественно люди в возрасте от 20 до 50 лет; у детей парапроктит встречается очень редко. Болеют главным образом мужчины, поскольку они чаще, чем женщины, подвержены заболеваниям, которые могут осложниться парапроктитом — трещинами заднего прохода, а особенно геморроем. По данным А. М. Аминева, предшествовавший геморрой наблюдался у 25% больных острым парапроктитом. Предрасполагающее значение имеют особенности строения заднего прохода (см.) и прямой кишки (см.) — наличие морганиевых крипт с заслонками, многочисленных анальных желез. Важное значение имеют все моменты, способные вызвать травму слизистой оболочки прямой кишки — объемистые, плотные каловые массы (при запоре) или обилие в них твердых включений, поносы, многомоментный акт дефекации и т. д.
При воспалении куперовых желез, бартолините, флегмоне ягодичной области (иногда после инъекции), простатите, парауретральном абсцессе, параметрите, остеомиелите таза инфекция может распространиться в параректальную клетчатку. Часто источником парапроктита являются фурункул, опрелость» экзема, ссадина в области заднего прохода и т. п.
Возбудители острого парапроктита — чаще полимикробная флора — кишечная палочка и кокки, реже только кокки. Редко обнаруживают туберкулезные палочки и анаэробы. Микробы проникают в ткани обычно через поврежденные участки слизистой оболочки в области крипт или через воспаленные участки кожи.
Рис. 1. Основные виды парапроктитов: 1 — подкожный; 2 — седалищно-прямокишечный; 3 — тазово-прямокишечный; 4 — подслизистый. (5 — перипроктит, абсцесс дугласова пространства).
Различают следующие виды острого парапроктита (рис. 1): подкожный (параанальный); седалищно-прямокишечный (ишио-ректальный); тазово-прямокишечный, или подбрюшинный (пельвиоректальный, или субперитонеальный); подслизистый. Редкими разновидностями этих форм являются ретроректальный и антеректальный парапроктит, несколько чаще встречается подковообразный парапроктит, который опоясывает кишку в основном сзади и относится к ишиоректальным парапроктитам.
Для начинающегося острого парапроктита характерно обычно острое начало. Боли в области заднего прохода или в прямой кишке, задержка стула без задержки газов. В редких случаях возникает понос (вследствие проктита). Зияние сфинктера, повышение температуры, изменение крови — умеренный лейкоцитоз и ускорение РОЭ, потеря сна, аппетита, работоспособности, общая разбитость.
Подкожный парапроктит встречается в 56,6% общего числа парапроктитов. Для него характерны боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации и затрудняющие ходьбу. Сидеть больные могут только на здоровой ягодичной области. В случае передней локализации гнойника возможны дизурические расстройства. Стул нередко задержан. Иногда имеются болезненные, бесплодные позывы на дефекацию и зияние сфинктера с выделением слизи. При пальпации в окружности заднего прохода в глубине подкожной клетчатки легко прощупывается резко болезненный инфильтрат, затем появляются воспалительная припухлость и покраснение. Радиальные складки кожи сглаживаются. Деформируется анальная область. Позже можно ощутить размягчение и флюктуацию. При введении пальца в прямую кишку, что возможно при надавливании на здоровую сторону, определяется отсутствие изменений в самой кишке. В дальнейшем процесс может распространиться в ишиоректальное пространство, хотя чаще на 3—5—8-й день вскрывается самостоятельно через слизистую оболочку или кожу.
Седалищно-прямокишечный парапроктит часто начинается остро, сопровождается ознобом, значительным повышением температуры, но может развиваться и более медленно.
Рис. 2. Основные пути распространения и самостоятельного прорыва парапроктита: 1 — подкожного; 2 — седалищно-прямокишечного.
Боли в глубине тазовой области усиливаются при дефекации. При локализации в передней полуокружности кишки наблюдаются дизурические расстройства. При локализации в задней полуокружности боли иногда иррадиируют по седалищному нерву. В первые дни видимые на глаз изменения отсутствуют. Только при обследовании прямой кишки пальцем выявляется резко болезненный инфильтрат, который позднее выпячивается в просвет кишки, размягчается и флюктуирует. Гной может прорваться в подкожную клетчатку (рис. 2), вызвать симптомы подкожного парапроктита или в другую седалищно-прямокишечную ямку, тогда возникает задний подковообразный парапроктит. Реже гной прободает мышцу, поднимающую задний проход, и попадает в тазово-прямокишечное пространство, Передние подковообразные парапроктиты крайне редки. Самопроизвольный прорыв гнойника при ишиоректальном парапроктите обычно происходит в конце второй недели чаще всего в просвет кишки, через одну из задних крипт.
Тазово-прямокишечный парапроктит — наиболее опасная форма. Клинические явления напоминают седалищно-прямокишечный парапроктит и развиваются обычно постепенно. При этом лихорадка и другие общие расстройства часто опережают развитие местных симптомов. Боли ощущаются в глубине нижнего отдела брюшной полости или малого таза, иррадиируют в бедро, мочевой пузырь, крестец. Дефекация чаще не нарушена. Гнойник вскрывается самопроизвольно в прямую кишку, но может вызвать тяжелую интоксикацию и угрожать развитием сепсиса.
Диагноз выясняется только при исследовании прямой кишки пальцем. Определяется нижний край плотного, болезненного инфильтрата, выпячивающегося в просвет кишки. Верхняя граница инфильтрата недостижима пальцем. Инфильтрат может иметь некоторую подвижность, в отличие от ишиоректального парапроктита.
Подслизистые парапроктиты встречаются редко. Ограниченный абсцесс не вызывает пульсирующих болей, мало влияет на общее самочувствие больного. Боли умеренные. Дизурических расстройств не бывает. Дефекация болезненна. Пальцем определяется скопление гноя в виде болезненного выпячивания стенки прямой кишки. Парапроктит может развиваться медленно, с незначительными проявлениями, иногда волнообразно. Проходят месяцы, иногда и годы, прежде чем гнойник вскроется или будет вскрыт разрезом. Такое течение характерно для туберкулезных, актиномикозных, кокцидиоидозных и сифилитических парапроктитах.
Лечение острого парапроктита только в самом начале заболевания может быть консервативным (введение в ткани, окружающие инфильтрат, новокаина с антибиотиками, тепло, покой).
Хирургическое вмешательство откладывать не следует. Операция должна быть произведена после первой бессонной ночи, даже если инфильтрат определяется нечетко или если гнойник уже вскрылся самостоятельно. После своевременно вскрытого гнойника рана полностью заживает у большинства больных. После самостоятельного вскрытия гнойника стойко выздоравливает только около 1/3 больных.
Обезболивание — рауш-наркоз, который в случае необходимости может быть несколько продолжен. Разрез всегда необходимо делать широкий, чтобы он обеспечивал хороший отток и по возможности предупреждал образование свищей. Следует тщательно избегать повреждения сфинктера прямой кишки. При подкожном парапроктите делают разрез кожи над инфильтратом в виде полудуги. Допустимы и радиальные разрезы при небольших ограниченных поверхностных гнойниках, расположенных около анального кольца. Если при исследовании раны выявляется истончение слизистой оболочки по линии задних крипт, то целесообразно иссечение кожи и слизистой оболочки над гнойной полостью в виде треугольника (операция Габриэля), вершиной направленного к крипте, а основанием — кнаружи (см. рис. 6 в ст. Задний проход), без рассечения сфинктера.
Седалищно- и тазово-прямокишечный парапроктит нередко комбинируются. Для лечения их иногда можно применять одни и те же методы. Глубокие незапущенные гнойники пунктируют из просвета кишки при введенном ректальном зеркале, затем по игле широко вскрывают продольным разрезом. Вводят на три дня резиновый дренаж, конец которого выстоит из заднего прохода. В последующем зияние раны проверяют пальцем при перевязках. Рана кишки обычно заживает полностью, реже образуется внутренний свищ.
При распространении глубоких парапроктитах на подкожную клетчатку со всеми признаками подкожного абсцесса доступ из просвета кишки не применим. Эти обширные гнойники следует вскрывать широким дугообразным разрезом кожи через инфильтрат, отступя от заднего прохода на 3—4 см. Ткани в глубине раздвигают только тупо, лучше пальцем, особенно при расположении гнойника ближе кпереди, из опасения повредить уретру (у мужчин). Подковообразный позадипрямокишечный гнойник вскрывают широким дугообразным разрезом с пересечением анально-копчиковой связки. Полость заполняют тампонами с мазью Вишневского.
При подслизистых гнойниках широким вертикальным разрезом над местом наибольшей припухлости рассекают слизистую оболочку. Рану дренируют на 1—2 суток марлевыми полосками, смоченными мазью Вишневского или любой другой мазью.
Перевязки первые 5—8 дней делают ежедневно по мере промокания повязки. Во время перевязок следует обильно орошать раны перекисью водорода или раствором фурацилина 1 : 5000. С 5—8-го дня перед перевязкой, обычно после стула, делают сидячую теплую ванну с раствором марганцовокислого калия.
После вскрытия гнойника из просвета кишки и введения резинового дренажа следует до удаления последнего задержать стул назначением внутрь настойки опия по 5—6 капель 3 раза в день в течение 2—3 дней.