Нарушения начальных путей обмена липидов

Нарушение улавливается уже на раннем этапе преобразования жиров — на путях их всасывания, последующего образования и расщепления хиломикронов.

В организме существуют два пути преобразования всосавшегося в виде хиломикронов жира пищи. Преобразование по первому пути осуществляется в печени, где из продуктов расщепления хиломикронов и белка формируются β-липопротеиды [Havel, 1963]; β-липопротеиды печени синтезируются также из циркулирующих в крови неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Преобразование хиломикронов по второму пути осуществляется при участии фермента липопротеидлипазы или, как его называют, «фактора просветления липемической плазмы» [Lindgren et al., 1955]. Сущность процесса заключается в частичном расщеплении триглицеридов липопротеидлипазой, активируемой гепарином, с образованием НЭЖК и тех же β-липопротеидов. В ходе преобразования хиломикрон уменьшается, а НЭЖК вступают в соединение с альбумином плазмы, благодаря чему плазма становится прозрачной. Липопротеидлипаза в обычных условиях в крови отсутствует. Она появляется при насыщении крови хиломикронами, т. е. при алиментарной липемии.

При ожирении нарушаются оба пути преобразования всосавшегося жира пищи или, точнее, хиломикронов. Нарушение в обмене экзогенных липидов нам удалось продемонстрировать с помощью специального теста [Шатерников В. А. и др., 1968]. Сущность теста с жировой нагрузкой заключается в приеме обследуемым натощак определенного количества сливочного масла. В крови, взятой из пальца перед приемом масла и через различные промежутки времени после него, определяют содержание общих липидов, β-липопротеидов и НЭЖК, а также липолитическую активность. Результаты наблюдения представлены на рис. 4.


Рис. 4. Влияние жировой нагрузки на содержание в крови липидных фракций у здоровых людей и больных ожирением.
А — здоровые лица; Б — больные ожирением; 1 — общие липиды; 2 — β-липопротеиды; 3 — НЭЖК; 4 — липолитическая активность.

Как видно на рис. 4, у здоровых людей (20 человек) через 2 и 4 ч после жирового завтрака повышалось содержание общих липидов, β-липопротеидов и НЭЖК. Показатели достигали максимума к 6 ч, а через 8 ч снижались до исходного уровня, за исключением НЭЖК. Липолитическая активность натощак отсутствовала и появлялась через 2 ч, достигая максимума к 8-му часу исследования. При ожирении у 59 больных имелось более высокое содержание липидов и их фракций в крови, что типично для этой болезни. После жировой нагрузки у всех тучных обнаруженное повышение содержания общих липидов и β-липопротеидов было более выраженным, а возвращение их концентрации к исходному уровню замедлялось. Количество НЭЖК через 2 ч снижалось, а к 8-му часу исследования нарастало без тенденции к снижению. Отмечена значительная задержка появления в крови липопротеидлипазы и более низкая, чем у здоровых людей, ее активность.

Таким образом, при ожирении установлена четкая тенденция к изменению начальных путей обмена экзогенных липидов. Полученные данные позволяют также предполагать, что нарушается непосредственное расщепление хиломикронов липопротеидлипазой, о чем свидетельствует низкая липолитическая активность крови. Преобразование хиломикронов по другому пути, видимо, продолжало осуществляться с нормальной скоростью, хотя β-липопротеиды утилизировались органами и тканями слабее (высокое содержание натощак и задержка возвращения к исходному уровню через 8 ч после нагрузки жиром).

Рассматривая особенности начальных путей преобразования липидов, введенных с пищей, остановимся на функции всасывания. Интерес к этому патогенетическому звену ожирения не ослабевает. Мы использовали для этих целей подсолнечное масло, меченное 131I [Беюл Е. А., Зикеева В. К., 1971]. Подсолнечное масло — привычный продукт питания, оно легко усваивается, что придает практическую достоверность полученным результатам.

У 43 больных ожирением концентрация меченого соединения в крови в сроки измерения была значительно выше, чем в контрольных исследованиях. Через 4 и 6 ч после приема внутрь меченного 131I подсолнечного масла радиоактивность плазмы составляла 0,42—0,43% введенной: У 50% больных содержание радиоактивного вещества в плазме через 4 и 6 ч было выше 0,5% введенного, а у отдельных больных оно достигало 1 —1,5%. Концентрация радиоактивного вещества в плазме оставалась повышенной через 8 ч и даже в ряде случаев через 24 ч, а в контрольных исследованиях к этому сроку она была уже низкой.

Обращает на себя внимание очень высокая радиоактивность плазмы при первом измерении (на 4-м часу исследования), значительно превышающая показатели в контрольной группе. Концентрация радиоактивного вещества у больных ожирением к этому часу также оказалась выше, чем у больных атеросклерозом [Парамонова Э. Г., Каратаев К. М., 1964]. У больных атеросклерозом без избыточной массы тела независимо от стадии болезни и уровня холестерина в крови, содержание меченого соединения в плазме на 4-м часу исследования колебалось в пределах 0,24±0,02—0,34±0,1 %/100 мл плазмы (рис. 5).


Рис. 5. Концентрация радионуклида в плазме после введения внутрь меченного 131I подсолнечного масла больным ожирением.
а — больные ожирением; б — больные атеросклерозом; в — лица контрольной группы.

Отмечена прямая зависимость между концентрацией радиоактивного соединения в плазме и давностью болезни (таблица 9). Если заболевание возникало в юности или в детстве и длилось более 15 лет, то радиоактивность плазмы крови после приема меченного 131I подсолнечного масла за период исследования была более высокой (0,65%).

Таблица 9. Концентрация 131I в плазме крови (в процентах) через 4 ч после введения с растительным маслом в зависимости от давности заболевания

Продолжительность заболевания, годы Число больных Концентрация через 4 ч после введения
5—10 5 0,31±0,05
11—15 20 0,3±0,06
Более 15 18 0,65±0,02

Выявленное в настоящем исследовании более высокое содержание радиоактивного вещества в плазме у больных ожирением по сравнению с контрольной группой и больными атеросклерозом позволяет предположить ускорение всасывания при ожирении. Это предположение нуждается в подтверждении, но его следует учитывать при оценке механизмов, приводящих к нарушению жирового обмена, и разработке лечебных мероприятий.

В наблюдениях последних лет Е. П. Топуридзе (1982) получены данные о возможности активации процессов всасывания, в частности углеводов при ожирений. Достоверно показаны возрастные изменения всасывания Д-ксилозы, а также высокая гликемия после пероральной нагрузки глюкозой, галактозой и лактозой по сравнению с контрольной группой (лица с нормальной массой тела). Данные Е. П. Топуридзе весьма отчетливо продемонстрировали значение белкового блюда, съеденного перед углеводной нагрузкой (глюкоза, галактоза и лактоза). У больных ожирением после так называемой преднагрузки белком (100 г тощей говядины) в ответ на введение одного из упомянутых простых углеводов или их смеси (глюкоза с галактозой) возникает меньшая гипергликемия, чем после приема только углеводов. Следовательно, белковая пища несколько затормаживает всасывание углеводов у тучных людей. Это нужно учитывать при построении диеты для больных ожирением (целесообразность последовательного употребления белкового и углеводного блюд).

Своеобразие обмена экзогенных липидов подтверждается при изучении выделения меченого соединения с мочой и калом. С мочой у здорового человека к 24 ч выводится 50—60% введенной дозы радиоактивного вещества (59,6+6,3%); к 48 ч это количество увеличивается до 70% и более. При ожирении выделение радиоактивного вещества с мочой замедлено (рис. 6). В течение 24 ч у большинства выделялось менее 50% введенного радиоактивного соединения, а за 48 ч — менее 60%. Радиоактивность кала за 48 ч не превышает 1—3%. Следовательно, быстрое накопление радиоактивного соединения в плазме и длительное сохранение высокой радиоактивности крови сочетаются с более медленным выделением препарата с мочой.


Рис. 6. Выделение радионуклида 131I с мочой у больных ожирением. Столбик соответствует одному больному. Сплошная горизонтальная линия — нижняя граница нормы выделения за 24 ч. а — больные ожирением; б — лица контрольной группы; 1 — через 24 ч; 2 — через 48 ч.

Таким образом, наряду с предполагаемым усилением всасывания растянутая гиперлипидемия, выявленная радиоизотопным методом и тестом с жировой нагрузкой, а также замедленное выделение радиоактивного вещества из организма свидетельствуют о понижении толерантности к экзогенным липидам.

Предположение об усилении всасывания стало предпосылкой для изучения состояния слизистой оболочки тонкой кишки, т. е. непосредственно ее абсорбционной поверхности.

Мы делали аспирационную биопсию проксимального отдела тонкой кишки (20 больных) с последующим гистологическим и гистохимическим изучением биоптата (Л. И. Аруин). Как правило, слизистая оболочка имела обычное строение. Ее толщина колебалась от 600 до 800 мкм, высота — от 450 до 600 мкм. Энтероциты были высокими, с отчетливой щеточной каймой, содержащей нейтральные мукополисахариды. Собственная оболочка умеренно инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками. Однако у 8 из 20 обследованных, т. е. больше чем у 1/3 больных, имелось значительное расширение лимфатических сосудов ворсинок, а в одном случае обнаружена лимфоангиэктазия. Расширение лимфатических коллекторов, хотя и в небольшом числе наблюдений, может быть связано или с избыточным поступлением пищевых веществ, или с затрудненным оттоком. Поскольку не установлено никаких оснований для нарушения оттока лимфы, мы связываем эту картину с усилением процессов всасывания.

Для судьбы не только экзогенных липидов, но и других субстратов пищи представляют известный интерес и данные рентгенологического исследования у 200 больных (Л. К. Лукаш). Отмечена четкая тенденция к замедлению продвижения бария по всем отделам желудочно-кишечного тракта. У 50% больных бариевая взвесь задерживалась в желудке более 4—5 ч. Стаз распространялся на двенадцатиперстную кишку, которая, как и начальная часть тощей, была расширена (рис. 7). У половины обследованных оказался уменьшенным диаметр петель начальных отделов тощей кишки, что обусловлено, по-видимому, повышенной контрактильностью мышечного слоя кишки. Такое повышение тонуса сопровождалось замедленным опорожнением кишки.

У 37% больных замедлялись поступление бария в слепую кишку и его выведение из толстой кишки.

Эти функциональные сдвиги создают условия для более длительного контакта пищевых масс со слизистой оболочкой кишки, что становится предпосылкой для усиления всасывания.

Сопоставление полученных данных позволяет думать об активизации кишечного всасывания у больных ожирением.

Рис. 7. Слизистая оболочка тонкой кишки у больного ожирением. Лимфостаз. Ув. 140.