Сужение правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз)

  • Электрокардиографическое исследование
  • Фонокардиографическое исследование
  • Рентгенологические данные
  • Диагноз и дифференциальный диагноз
  • Сужение правого атриовентрикулярного отверстия — трикуспидальный стеноз — stenosis ostii atrioventricular dextra. Приобретенный стеноз правого венозного устья в детском возрасте наблюдается крайне редко (А. Б. Воловик, 1955; Г. Кишш, Д. Сутрелли, 1962).

    По данным Ю. С. Петросяна (1965), на основании приведенных в литературе секционных материалов «чистый» трикуспидальный стеноз был обнаружен у 18 из 3641 больного пороками сердца ревматической этиологии. Следовательно, этот порок чрезвычайно редко бывает изолированным, чаще сочетается с митральными пороками, о чем также свидетельствуют данные Ю. С. Петросяна: из 136 больных трикуспидальным стенозом последний у 135 больных сочетался с митральным пороком и только в одном случае — с аортальным стенозом. Площадь правого атриовентрикулярного отверстия больше площади левого, поэтому гемодинамически значимым трикуспидальный стеноз становится при сужении площади правого венозного отверстия до 3,0 см2 и менее.

    

    Патогенез расстройств кровообращения. При сужении правого атриовентрикулярного отверстия возникают затруднения для продвижения крови из правого предсердия в правый желудочек. Это приводит к гиперфункции и гипертрофии миокарда правого предсердия. Относительно слабое правое предсердие не может длительно обеспечивать нормальную гемодинамику, вследствие чего развиваются его дилатация и застой крови в большом круге кровообращения. При трикуспидальном стенозе резко падает диастолическое наполнение правого желудочка. Давление в малом круге даже при сочетании трикуспидального стеноза с митральным пороком снижается. В связи с уменьшением крови, поступающей в легочные сосуды, снижается количество крови в левом желудочке, уменьшается сердечный выброс. Повышение давления в правом предсердии приводит к повышению давления в венозной системе большого круга, в связи с чем развиваются застой в печени, цирротические изменения в ней и появляется асцит.

    Клиническая картина. Клиническая диагностика этого порока представляет большие трудности, так как сужение правого атриовентрикулярного отверстия почти никогда не наблюдается изолированно, а, как правило, в сочетании с митральным, реже с аортальным пороком. Поэтому симптоматика этого порока как бы перекрывается симптомами поражения других клапанов. Кроме того, по мнению терапевтов (В. Е. Незлин, 1968; И. А. Кассирский, 1972), аускультативные признаки данного порока менее выражены по сравнению с митральным стенозом. У таких больных отмечаются значительная утомляемость, одышка при физической нагрузке, тяжесть и боль в правом подреберье, увеличение живота.

    При осмотре обнаруживается цианоз губ и кончика носа, пальцев рук и ног. Это объясняется уменьшением минутного объема кровообращения и венозным застоем.

    

    Стенозу трехстворчатого клапана присущи пресистолическая пульсация шейных вен и печени и высокое центральное венозное давление — 200—400 мм вод. ст. (Е. А. Дамир, 1962; В. В. Соловьев, 1962; В. Е. Незлин, 1968, и др.). Наряду с этим отмечается небольшое давление в малом круге кровообращения.

    При трикуспидальном стенозе выделяют фазу компенсации, которая характеризуется отсутствием застоя в большом круге кровообращения, и фазу декомпенсации.

    Состояние относительной компенсации при сужении правого атриовентрикулярного отверстия поддерживается расширением полости и гипертрофией мышцы правого предсердия. При осмотре сердечной области отмечается отсутствие признаков увеличения и пульсации правого желудочка, акцента II тона на легочной артерии. При аускультации у нижней части грудины, иногда над мечевидным отростком, определяется хлопающий I тон и диастолический шум, носящий характер пресистолического. Этот шум усиливается в положении больного на правом боку. Усиление I тона на вдохе и шума в положении больного на правом боку подтверждает диагноз сужения правого атриовентрикулярного отверстия. При сочетании данного порока с митральным стенозом и затруднением оценки диастолического шума рекомендуется передвигать стетоскоп над областью сердца. При этом можно услышать два максимума звучания диастолического шума — один максимум шума на верхушке сердца, другой — в области грудины. У больных с трикуспидальным стенозом в области грудины выслушивается и систолический шум, обусловленный сопутствующей трикуспидальной недостаточностью.