Собственную фасцию (fascia deltoidea) обнажают, удаляя жировую клетчатку в виде двух лоскутов по общему правилу. Фасцию рассекают по передней границе препарата и лоскутом отделяют кзади, для чего необходимо, по мере отделения фасции, отсекать идущие от нее вглубь межмышечные перегородки.
Дельтовидную мышцу рассекают сверху вниз, начиная от переднего угла акромиона. Всю ее акромиальную (заднюю) порцию отсекают от акромиона вместе с выстилающей ее изнутри фасцией. Мышечный лоскут отворачивают кнаружи и кзади. Для удобства изучения области отсекают также часть ключичной порции дельтовидной мышцы и оттягивают ее в медиальную сторону.
Оттянув задний лоскут мышцы кнаружи, обнажают утолщенный верхний конец плечевой кости с ее хирургической шейкой и открывают поддельтовидное клетчаточное пространство. Оно соответствует всему протяжению дельтовидной мышцы. Зондом можно проследить это пространство кверху, где оно продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство. Поддельтовидная клетчатка, окружающая плечевой сустав, носит название периартикулярной и служит местом локализации хронических периартритов и местом распространения гнойных периартритов.
При отворачивании мышечного лоскута с глубоким листком фасции обычно вскрывается поддельтовидная сумка (bursa subdeltoidea), расположенная на выпуклости большого бугорка. Если сумка не вскрылась, то пинцетом захватывают участок клетчатки над большим бугорком и надсекают ее по направлению кверху. Зондом или сложенными браншами изогнутых ножниц входят в полость сумки и обследуют ее границы. Почти как правило, поддельтовидная сумка сообщается с расположенной под акромионом bursa subacromialis, в чем можно убедиться, пройдя туда зондом.
На внутренней поверхности отвернутого лоскута дельтовидной мышцы, через покрывающую ее фасцию просвечивает сосудисто-нервный пучок: подкрыльцовый нерв и задняя огибающая плечо артерия (n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior). У заднего края мышечного лоскута видно начало этого пучка, огибающего в поперечном направлении хирургическую шейку плечевой кости. Тупо раздвигая клетчатку над пучком, обнажают нерв и артерию и далее выделяют их по глубокой поверхности дельтовидной мышцы.
N. axillaris лежит проксимальнее артерии. По мере препаровки к переднему краю мышцы видно, что нерв постепенно истончается, последовательно отдавая мышечные ветви. О поперечном ходе ствола подкрыльцового нерва необходимо помнить при проведении хирургических разрезов. Продольные разрезы, проведенные через заднюю или латеральную поверхность дельтовидной мышцы, неминуемо повреждают ствол нерва. Чем ближе к заднему краю мышцы эти разрезы проведены, тем больший участок мышцы лишается иннервации. Разрезы, проведенные ближе к переднему краю дельтовидной мышцы, например при передних доступах к плечевому суставу, повреждают нерв минимально.
В верхнемедиальпом участке области между акромионом и клювовидным отростком, который виден при оттягивании переднего лоскута мышцы, протянут плотный сухожильный тяж — lig. coracoacromiale. Если отводить плечо, видно, что она образует над головкой плеча свод.
Lig. coracohumerale, укрепляющая плечевой сустав, идет от клювовидного отростка кнаружи и книзу в виде фиброзного тяжа. Сухожилие, идущее от клювовидного отростка вниз, принадлежит короткой головке двуглавой мышцы, которая как бы продолжает свод с медиальной стороны. В нижнем участке области видны поперечные сухожильные волокна — прикрепление большой грудной мышцы к crista tuberculi majoris.
Выше края большой грудной мышцы находят переднюю огибающую плечо артерию (a. circumflexa humeri anterior), которая здесь располагается на передней окружности хирургической шейки.
Для дальнейшей препаровки отделяют периартикулярную клетчатку от капсулы сустава. Становится виден большой бугорок. При вращении плеча кнаружи показывается малый бугорок и мен«бугорковая борозда, в которой контурируется покрытое клетчаткой сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. При его перемещении в борозде видно, что ди-стальнее оно скрывается под пересекающими его волокнами сухожилия m. pectoralis major.
При более резком вращении плеча кнаружи видна идущая с медиальной стороны к малому бугорку сухожильно-мышечная часть подлопаточной мышцы. Для нахождения подлопаточной сумки, расположенной под сухожилием m. subscapuJaris. надсекают его верхний край у малого бугорка. Эта сумка нередко сообщается с полостью сустава, вследствие чего она может служить путем для гнойных затеков из полости плечевого сустава в подлопаточное пространство. При максимальном повороте плеча кнутри на большом бугорке обнажаются расположенные в поперечном направлении к оси плеча: вверху — сухожильно-мышечная часть надостной мышцы, а внизу — близко примыкающие друг к другу сухожильно-мышечные части подостной и малой круглой мышц.
Непосредственно к нижнему краю малой круглой мышцы прилегает описанный выше сосудисто-нервный пучок (подкрыльцовый нерв и задняя огибающая плечо артерия).