Препарирование собственной фасции и  подфасциальных  образований

Прикрепление трапециевидной мышцы отсекают от верхнего края лопаточной ости и оттягивают мышцу кверху. Клетчаточное пространство под трапециевидной мышцей обследуют пальцем. При попытке проникнуть вперед в надключичное пространство шеи ощущается препятствие, зависящее от наличия глубокого листка фасции трапециевидной мышцы.


Рис. 3. Область лопатки. 1 — a. transversa colli; 2 — a. suprascapularis; 3 — n. suprascapularis; 4 — m. teres minor; 5 — a. et v. circumflexae humeri posteriores, n. axillaris; 6 — caput longum m. tricipitis brachii; 7 — m. latissimus dorsi; s — m. teres major; 9 — m. infraspinatus; 10 — m. trapezius.

В латеральную сторону из этого пространства, пройдя под акромион, можно проникнуть в поддельтовидное пространство.

Надостное костно-фиброзное ложе. Под трапециевидной мышцей видна закрытая фасцией надостная ямка (fossa supraspinata); через фасцию просвечивает надостная мышца (m. supraspinatus). Фасцию рассекают над мышцей параллельно лопаточной ости и края ее разреза растягивают. Обследуя фасциальное   ложе   надостной мышцы убеждаются, что фасция, свободно покрывая мышцу, в то же время плотно прирастает к костным краям ямки и образует, таким образом, относительно замкнутое костно-фиброзное ложе.

По поверхности мышцы пальцем удается проникнуть в латеральную сторону до большого бугорка плечевой кости, т. е. в поддельтовидное пространство.

Верхний и нижний края надостной мышцы отслаивают и оттягивают (рис. 3). Под мышцей, на уровне основания акромиона, в клетчатке находят пересекающую надостную ямку надлопаточную артерию (a. suprascapularis; BNA — a. transversa scapulae). Оттянув артерию, находят под ней в том месте, где она пересекает верхний лопаточный край, блестящую поперечную связку лопатки (lig. transversum scapulae). В клетчатке под связкой выпрепаровывают надлопаточный нерв (n. suprascapularis), который проникает в надостную ямку через лопаточную вырезку (incisura scapulae). Нерв и артерию прослеживают вниз под основание акромиона, где они проходят в надостную ямку. Надлопаточный нерв иннервирует над- и подостную мышцы; артерия кровоснабжает эти мышцы и в подостной ямке, как будет показано ниже, анастомозирует с артерией, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae). Если пройти инструментом по ходу сосудов и нерва из надостной ямки вверх, то обнаруживается сообщение с надключичной областью шеи; книзу надостная ямка под основанием акромиона сообщается с подостной ямкой.

Поддельтовидное пространство. Фасцию, покрывающую дельтовидную мышцу, рассекают параллельно ее заднему краю и отсепаровывают медиально. Обнажившийся задний край дельтовидной мышцы тупо отслаивают от подлежащих тканей и оттягивают в латеральную сторону; тогда видно, что отпрепарированный листок фасции вдоль заднего края дельтовидной мышцы приращен к фасции, покрывающей мышцы подостной ямки. Приподняв дельтовидную мышцу, можно проникнуть в клетчаточное пространство, которое располагается между этой мышцей и продолжающейся сюда фасцией подостной и малой круглой мышц. Дельтовидная мышца с глубокой своей поверхности выстлана тонкой фасциальной пластинкой, которая кпереди становится более плотной. Поддельтовидное пространство находится между этой фасциальной пластинкой и подостной фасцией.

Для удобства дальнейшей препаровки отсекают прикрепление дельтовидной мышцы вдоль лопаточной ости вплоть до основания акромиального отростка и оттягивают мышцу кнаружи.

Подостное костно-фиброзное ложе. Плотную фасцию подостной ямки рассекают над мышцами параллельно латеральному краю лопатки, отступя от него на 2—3 см. Вскрытое таким образом ложе подостной ямки обследуют пальцами или инструментом, показывая, что, как и в надостной ямке, фасция здесь приращена к костным краям, образуя замкнутое пространство для подостной и малой круглой мышц (m. infraspinatus и teres minor). По клетчаточной щели между фасцией и поверхностью подостной мышцы инструментом можно проникнуть латерально и вверх к большому бугру плечевой кости. Вдоль латерального края лопатки находят брюшко малой круглой мышцы, которая отделена тонкой фасциальной пластинкой от тесно прилегающей к ней подостной мышцы; между ними образуется едва видимая щель.

Если оттянуть наружный край рассеченной подостной фасции, то видно, что она прирастает к латеральному краю лопатки (margo axillaris scapulae) и отделяет таким образом малую круглую мышцу от большой круглой. Войдя в щель между фиброзной перегородкой и большой круглой мышцей и следуя по ней вверх, находят на уровне верхней трети латерального края лопатки длинную головку трехглавой мышцы; последняя располагается кзади от большой круглой и кпереди от малой круглой мышц. При этом видно, что фиброзная перегородка приращена и к фасции, покрывающей трехглавую мышцу.

Раздвинув промежуток между большой круглой мышцей и краем лопатки, тотчас ниже сухожилия трехглавой мышцы находят ствол артерии, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae). Она прободает приращенную к латеральному краю лопатки подостную фасцию (фиброзную перегородку), предварительно отдав ветвь, спускающуюся вдоль края лопатки. Щель, через которую проходит артерия, огибающая лопатку, образована снизу большой круглой мышцей, сверху — малой круглой мышцей, латерально — длинной головкой трехглавой мышцы. Она называется  трехсторонним отверстием — foramen   trilaterum.

Чтобы видеть дальнейший ход артерии, огибающей лопатку, тупо изолируют и отодвигают наружный край малой круглой мышцы вместе с подостной. Обнаружив таким образом подостную ямку, можно увидеть располагающееся на кости продолжение артерии, огибающей лопатку, и анастомоз ее с надлопаточной артерией, которая спускается сюда сверху из надостной ямки. Этот анастомоз является главным коллатеральным путем подкрыльцовой артерии.

Для изучения четырехстороннего отверстия (foramen quadrilaterum) оттягивают край дельтовидной мышцы кпереди, а сухожилие длинной головки трехглавой мышцы — книзу. Четырехстороннее отверстие ограничено: сверху — малой круглой мышцей и наружным краем лопатки; снизу — большой круглой мышцей; с медиальной стороны — длинной головкой трехглавой мышцы, с латеральной стороны — хирургической шейкой плечевой кости. В клетчатке четырехстороннего отверстия находят ствол подкрыльцового нерва и заднюю огибающую плечо артерию (см. раздел «Дельтовидная область»).

Изученные над- и подостное фасциальные ложа могут быть местом возникновения гнойных процессов при огнестрельных повреждениях и при остеомиелитах лопатки. Плотность закрывающих их фасций и почти герметическая изоляция создают здесь неблагоприятные условия для их течения; гнойный выпот находится здесь под большим давлением при почти исключенной возможности выхода в свободные клетчаточные пространства. Благодаря этому быстро возникает тяжелая общая интоксикация и болезнь требует быстрого и радикального вмешательства в виде глубоких разрезов, вскрывающих костно-фиброзные ложа. При разрезах, проводимых в надостной ямке, следует учитывать положение надлопаточного нерва, так как его повреждение ведет к параличу и атрофии мышц. Через подостную ямку приходится иногда дренировать клетчаточную щель, расположенную между передней поверхностью лопатки и подлопаточной мышцей. В этих случаях обнажают заднюю поверхность лопаточной кости и просверливают в ней отверстие (В. Ф. Войно-Ясенецкий).