Обувь ортопедическая предназначается для анатомически и функционально неполноценных конечностей. Способствует исправлению начальных нестойких деформаций, предупреждает прогрессирование их, создает опорность при стоянии и ходьбе. Основные показания к назначению ортопедической обуви: плоскостопие, косолапость, полая стопа, пяточная стопа, искривления пальцев, неодинаковые размеры стоп, культи стопы, укорочение длины конечности, заболевания сосудов (эндартериит), наличие ортопедического аппарата, протеза. Направление на заказ ортопедической обуви получают от врача. В ортопедической мастерской или в медицинском отделе протезного предприятия снимается мерка, обчерк, отпечаток или — в сложных случаях — слепок. Измерения с обеих ног, обутых в носки, производит техник-протезист. Ортопедическая обувь должна соответствовать форме и размерам больной стопы, быть достаточно легкой, эластичной, прочной и не деформирующейся в процессе носки. Внутренняя поверхность ортопедической обуви должна быть гладкой, без грубых швов; болезненные места стопы внутри обуви освобождают путем выдавливания — «выблоковывания» углублений над наминами, деформированными пальцами, костными выступами. Верх любой ортопедической обуви делают из мягких сортов кожи (хром, яловая кожа, опоек); для задников, иногда для боковых частей обуви используют жесткую кожу (вал). Для стелек используются кожа, дюралюминий, пробка, фильц, резина, пластмассы. Тянки (искусственная тяга) делаются из эластичных материалов для выполнения роли «наружных мышц». Чем сложнее деформация, тем требуется более точное изготовление или подбор колодки ортопедической обуви. Выдачу ортопедической обуви осуществляет врач; больной должен походить в ортопедической обуви не менее получаса. Здесь же больной должен получить необходимые инструкции по гигиене стоп и ортопедической обуви.
Рис. 1. Кожно-металлический супинатор: а — вид снизу; б — вид изнутри.
Рис. 2. Вкладная пробковая стелька при плоскостопии.
Рис. 3. Ортопедическая обувь при косолапости у детей.
Рис. 4. Корригирующие тяги: а — разгибающая конскую стопу; б — пронирующая стопу при внутренней косолапости.
Рис. 5. Ботинок с тройной тягой (разгибающей, сгибающей и непосредственно давящей на свод), способствующей понижению свода при полой стопе.
Рис. 6. Вкладные приспособления при ампутационных дефектах стопы.
Рис. 7. Ортопедическая обувь при укорочении конечности (с «двойным следом»).
При деформациях пальцев (молоткообразные, вальгусные), нетяжелом плоскостопии можно пользоваться корригирующими изделиями — супинаторами и вкладышами (рис. 1 и 2), помещаемыми в обычную обувь, которая таким образом превращается в несложную ортопедическую. Такая обувь может изготовляться и фабричным способом. Самым распространенным вкладным ортопедическим изделием для обуви является супинатор — стелька, приподнимающая внутренний край стопы. При выраженном плоскостопии, помимо супинатора, выкладки свода в ортопедической обуви, делают относ каблука высотой 2—3 см кнутри. Над выстоящими пальцами расширяют, приподнимают носок. При косолапости (рис. 4, б) обувь делают с тягами, косками из пробки с наружного края подошвы. Если деформация фиксирована, ботинок должен точно повторить ее контуры, для чего ортопедическую обувь изготовляют обязательно по слепку (гипсовому негативу или по отпечатку стопы в гипсовой кашице), делают широкий носок, повторяют варусную колодку (рис. 3). Хорошо изготовленная ортопедическая обувь способствует закреплению достигнутого результата консервативного или оперативного лечения деформации стопы. При полой стопе, если деформация податлива, используют тяги (рис. 5), дают опору стопе по краям и тем самым способствуют постоянному исправлению стопы под влиянием веса больного. При фиксированной полой стопе вкладывается крутая выкладка свода, а под головками I и V плюсневых костей, где всегда имеются при этом намины, делают углубления. При конской, отвисающей стопе употребляют тяги (рис. 4, а), иногда полезно повысить ботинок на здоровой ноге двойной набойкой. Для выравнивания длины ног пользуются косками под пятку. При врожденном укорочении стопы в носок обуви делают вкладку; при ампутационных дефектах 1 пальца и всего переднего отдела стопы ортопедическую обувь снабжают пружинящей металлической пластинкой, а в ботинок с заготовкой в виде конверта делают вкладку из фильца — вкладной башмачок (рис. 6), чтобы возместить дефект, заполнить его. При параличах, ограничении движений стопы, при анкилозе стопы под углом около 100° надо облегчить пронос больной, ослабленной ноги над опорой, чтобы носок ее не цеплял за землю; для этого оставляют около 2 см ее длины некомпенсированной или даже просто повышают каблук для здоровой ноги; при необходимости компенсировать небольшое укорочение конечности (2—5 см) под пятку делают косок; при укорочении до 18 см под весь след стопы делают пробковый косок в виде «танкетки». При больших укорочениях показано назначение обуви с «двойным следом» (рис. 7) или ортопедическим аппаратом. Существуют и протезы для укороченной конечности. Они применяются, если возможно разместить шарнир колена на соответствующем уровне.
Ортопедическая обувь предназначена для патологически измененных стоп. Она должна быть легкой, прочной, удобной, косметичкой. Назначение ее — сохранить корригированное положение стопы, зафиксировать результат лечения, восполнить имеющиеся дефекты стопы, компенсировать укорочение. Ортопедическая обувь должна соответствовать размерам и форме стопы.
Для изготовления колодки мерку снимают с обеих стоп в корригированном их положении. Определяют длину стопы, окружность в области головок плюсневых костей, на уровне ладьевидной кости, через голеностопный сустав и пяточный бугор, окружность над лодыжками. Делают отпечаток и обчерк стопы.
Для изготовления сложной ортопедической обуви делают негатив, накладывая гипсовую гильзу (см. Гипсовая техника). До затвердения повязки стопу удерживают в корригированном положении. После затвердения гипсовый негатив разрезают. Гипсовый позитив делают по негативу (слепку) (рис. 3). Если необходимо отразить малейшие детали формы стопы, то изготовляют оттиск. Стопу опускают в гипсовую кашу. По застывании гипс разрезают. Негатив отделывают в форму и отливают позитив.
Рис. 3. Гипсовая модель для изготовления ортопедической обуви: 1 — слепок; 2 — позитив.
Для верха ортопедической обуви употребляется мягкая кожа — шевро, замша или более прочная — хром, яловая кожа, опоек. Болезненные места должны быть разгружены от давления при помощи соответствующих углублений. Стелька изготовляется из мягкого материала — пробки, фильца, фетра, иногда из пористой резины или пластмассы. Каблук может быть отнесен в сторону, удлинен, повышен с одной стороны.
При заказе ортопедической обуви пользуются некоторыми специальными техническими терминами: внутренняя боковая поддержка — вкладыш из плотной кожи, вмонтированный в обувь с внутренней ее стороны, высотой от 3,5 см (низкая) до 10 см (высокая); боковой корсет — вкладыш из более жесткого материала, захватывающий голеностопный сустав; пронатор — стелька, поднимающая наружный край стопы; супинатор — стелька, поднимающая внутренний край стопы и свод ее; пучки — головки плюсневых костей; геленок — подсводная часть стопы; выкладка — возвышение на внутренней поверхности обуви, давящее на какой-либо участок стопы; углубление — выемка, создающая свободное пространство между какой-либо частью стопы и соответствующей частью обуви; берец — жесткая боковая шина, вмонтированная в обувь.
Ортопедическую обувь и супинаторы изготовляют на протезных предприятиях, фабриках ортопедической обуви, в мастерских со специальным оборудованием по назначению лечащего врача и врача медицинского отдела предприятия.
Обувь при укорочении конечности. Степень укорочения определяют измерениями и подкладыванием под подошву плоских дощечек в таком количестве, чтобы передне-верхние ости подвздошных костей при вертикальном положении больного оказались на одном уровне. Укорочение, которое компенсируется подошвенной флексией стопы, измеряют, подкладывая под пятку клиновидные дощечки — коски. При укорочении до 2 см под пятку в обычную обувь вкладывается пробка. При укорочении в пределах 2—5 см назначают ортопедическую обувь с коском под пятку. При укорочении 6—18 см клиновидная пробка подкладывается под весь след, но под пятку выше, чем под пальцы. При укорочении свыше 18 см назначают обувь с двойным следом (рис. 4) или аппарат.
Рис 4. Ботинок при укорочении ноги свыше 18 см.
Стельку в ортопедическую обувь изготовляют соответственно рельефу подошвы с выкладкой свода и углублением для пятки. При ограничении движений в суставах оставляют укорочение на 1,5—2 см, чтобы избежать задевания носком при ходьбе.
Обувь при дефекте пальцев после ампутации на уровне суставов Лисфранка и Шопара. Дефект отдельных фаланг или всех пальцев, кроме большого, не требует ортопедической обуви. При дефекте большого пальца подошву обуви укрепляют металлической пластинкой. При практически здоровых культях стопы заготовка обуви имеет тип конверта. В подошву вкладывают металлическую пластинку по всему следу. Дефект заполняют пробкой или фильцем. Носок — с одним-двумя пальцевыми сгибами, свод заполняется выкладкой. Для предупреждения соскальзывания культи стопы вперед служит передний жесткий клапан.
После операции по Пирогову назначают специальные аппараты.
Обувь при конской стопе. Порочное положение стопы под углом до 100° компенсируется увеличением высоты каблука в нормальной обуви либо вкладным коском под пятку. При pes equinus в пределах 100—110° назначают косок под пятку больной ноги. Для выравнивания длины конечностей надо подкладывать косок и под пятку здоровой ноги.
При конской стопе с углом от 110 до 130° назначают ортопедическую обувь с пробкой по следу стопы или с жесткими берцами, а свыше 130° — ортопедическую обувь с жесткими берцами или шинами.
Обувь при внутренней косолапости (pes varus) изготовляется с широким носком по колодке, сделанной в положении valgus. При фиксированной недовыправленной деформации обуви изготовляют по слепку. Эквинирование компенсируется пробковым коском. Задник с внутренней стороны продолжается до головки I плюсневой кости, снаружи до основания V плюсневой кости, предупреждая приведение переднего отдела стопы (рис. 5). Для эластичного переката пробку кладут до плюснефаланговых сочленений, а передний отдел заполняют мягкой подкладкой. Площадь опоры стопы увеличивают при помощи пробкового пронатора.
Рис. 5. Ботинки при косолапости.
Для удержания коррекции пятки и стопы служит внутренняя боковая поддержка. При фиксированной невыпрямленной деформации — боковой корсет. Задник должен плотно охватывать пятку. Фигурный скошенный кнаружи каблук продлевается снаружи до середины геленка.
Обувь при плоскостопии. При плоскостопии I и II степени — вкладываемый в обычную обувь супинатор, изготовляемый из пробки, кожи, войлока, резины, пластмассы, металла с кожей и других материалов. При плоскостопии I степени внутренний отдел пятки поднимают супинатором до 5 мм, а передненаружный — до 8 мм. При плоскостопии II степени в супинаторах делают выкладку свода. При продольном и поперечном плоскостопии делают выкладку обоих сводов.
При плоскостопии III степени назначают ортопедическую обувь по индивидуальной колодке или гипсовому негативу; супинатор — с учетом рельефа подошвенной поверхности. Выкладка сводов нецелесообразна, так как плоскостопие фиксировано. Каблук относят кнутри, высота его 2—4 см. При поперечном плоскостопии назначают супинатор с выкладкой в переднем отделе стопы позади головок плюсневых костей. Эта выкладка имеет веерообразную форму, к середине стопы она сужается, края пологие.
При hallux valgus ортопедическую обувь делают с выкладкой сводов, приведением переднего отдела. Для большого пальца делается небольшой припуск. Задник должен плотно облегать пятку. В области головки I плюсневой кости колодку делают шире, вдавливают кожу со стороны заготовки и подошвы.
При молоткообразных и когтеобразных пальцах назначают обувь с приподнятым или высоким жестким носком с выкладкой сводов и углублением в стельке для кончиков пальцев. При пяточной шпоре для увеличения площади опоры и разгрузки пятки назначают выкладку сводов. В зависимости от расположения шпоры делают углубления в стельке или в заднике. При полой стопе и I степени деформации назначают стельку без выкладки свода, в которой передне-внутренний край приподнимают на 5—8 мм, а задненаружный до 5 мм. При II степени, когда появляются эквинирование, приведение стопы, снимать мерку следует, добившись возможной коррекции, а в обувь назначают внутренний жесткий берец, продленный до пучков; верх ботинка укрепляют в передне-внутреннем отделе (жестким бочком). При тяжелых формах полой стопы обувь делают по гипсовому слепку, назначают пронатор и выкладку свода. При значительном варусе пятки каблук относят кнаружи и назначают внутреннюю боковую поддержку.
При парализованной отвисающей стопе (не более 130°) рекомендуется обувь жесткой системы без металлических приспособлений, берец двусторонний, внутренний или задний. При отвисании свыше 135° обувь делают с жестким корсетом, шинами и резиновыми тяпками для поддержки стопы в правильном положении. При сопутствующих деформациях добавляют корригирующие детали. Для предупреждения деформаций скелета стопы применяют металлические шины с шарниром в голеностопном суставе и металлической пластинкой в подошве (рис. 6).
При пяточной стопе назначают обувь с металлическими шинами, ограничивающими тыльное сгибание без ограничения подошвенного. Стопу ставят в эквинусное положение. При укорочении — косок под пятку из пробки без выкладки продольных сводов. При отсутствии укорочения — коски под обе пятки. Под пучки — фильц, войлок для лучшего переката. Берцы должны захватывать нижнюю треть голени.
При отеках стопы в подошве обуви предусматривают допуск внутренних размеров. В верхнюю часть союзки вкладывают башмачную резину.