Плоскостопие

Плоскостопие - деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее сводов. Различают поперечное и продольное плоскостопие, возможно сочетание обеих этих форм друг с другом и с другими деформациями стопы.

При поперечном плоскостопии уплощается поперечный свод стопы, так что ее передний отдел опирается на головки всех пяти плюсневых костей, а не только I и V, как бывает в норме (рис. 1). Продольное плоскостопие наиболее частое, характеризуется уплощением продольного свода стопы (рис. 2).


Рис. 1. Взаимоотношение костей стопы в норме (слева) и при поперечном плоскостопии (справа).


Рис. 2. Взаимоотношение костей стопы в норме (вверху) и при продольном плоскостопии (внизу).

Плоскостопие бывает врожденным и приобретенным. Последнее может быть статическим, травматическим, паралитическим. Статическое плоскостопие — одно из наиболее распространенных ортопедических заболеваний, чаще бывает двусторонним; возникает вследствие чрезмерных нагрузок на мышечно-связочный аппарат стопы. Нередко является профессиональным заболеванием у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием на ногах (почтальоны, парикмахеры, кондукторы, работники прилавка и др.). Предрасполагающие факторы: нерациональная обувь, слабость связок стопы и мышц ног, различные заболевания с нарушением кровообращения в конечностях — тромбофлебит, эндартериит. Поперечное плоскостопие может развиться как самостоятельная деформация или в сочетании с продольным плоскостопием и hallux valgus (см.).



При тяжелых степенях плоскостопия походка значительно меняется, становится неуклюжей, скованной. Человек ходит широко расставляя ноги и развернув стопы, слегка согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах, усиленно размахивает руками. К вечеру может появляться отек стопы, исчезающий за ночь. Ранний признак плоскостопия — ноющие боли в стопе, мышцах голени, бедра, пояснице. Позднее стопа деформируется — удлиняется, расширена в средней части, продольный свод полностью исчезает, пятка отклоняется кнаружи.


Рис. 3. Внешний вид плоской стопы. Рис. 4. Отпечатки стопы нормальной (слева) и плоской (справа).

Диагноз плоскостопия в выраженных случаях не сложен и может быть поставлен при обычном осмотре (рис. 3). Более точные и объективные данные о степени плоскостопия получают при специальных методах исследования. Изготовляют отпечатки или обчерки подошвенной поверхности стоп (плантография). Нормальная стопа дает на бумаге отпечаток пятки, узкой полоски по наружному краю стопы и ее переднего отдела. При тяжелом плоскостопии подошва отпечатывается полностью (рис. 4). Характеристику степени плоскостопия в цифровых показателях дает подометрия (см.).


Рис. 5. Гимнастические упражнения при плоской стопе.


Рис. 6. Вкладывание стельки-супинатора.

Профилактика плоскостопия заключается в обеспечении высокой функциональной выносливости мышечно-связочного аппарата стопы, что достигается комплексом специальных и общеукрепляющих физических упражнений, рациональным подбором обуви. При длительном стоянии рекомендуется стопы ставить параллельно, периодически становиться на наружные края стопы. Обувь должна строго соответствовать размеру стопы. Тесная и излишне свободная обувь одинаково вредно отражается на пружинящих свойствах стопы. Рациональная высота каблука 3—4 см.



Лечение плоскостопия зависит от стадии заболевания и клинических проявлений. Назначают ежедневные теплые ванны до колен, массаж мышц стопы и голени, гимнастику. Гимнастические упражнения должны носить регулярный характер, по 5—6 мин., желательно несколько раз в течение дня.

Начинают гимнастику с ходьбы босиком с упором на всю стопу, затем ходьба на цыпочках, приседание и ходьба на наружном крае стопы. Завершают упражнения подскоками и прыжками на пальцах (рис. 5). Проводят упражнения с вытягиванием носков ног с упором пальцами в неподвижный предмет, сгибание пальцев стопы, прижатой к полу, захватывание и поднимание пальцами мелких предметов с пола. Рекомендуется ходьба босиком по неровной земле, песку, лазанье по гладкому шесту, бег, прыжки, игра в футбол. В обувь  вкладывают специальную стельку — супинатор (рис. 6), которая приподнимает опущенный продольный свод. Поперечный свод удается приподнять, подклеив к стельке, соответственно головкам II—III плюсневых костей, полоску мягкой резины длиной 2,5 см, шириной 2 см и толщиной (в средней части) 0,8 см. При выраженном плоскостопии рекомендуется специальная ортопедическая обувь (см.). В тяжелых случаях плоскостопия со стойкой деформацией стопы, особенно при травматическом плоскостопии, производят операции на связках и костях стопы.

Плоскостопие (pes planus) - деформация, сопровождающаяся уплощением сводов стопы. При уплощении продольного свода говорят о продольном плоскостопии (рис. 1), при уплощении поперечного — о поперечном (рис. 2). Нередко продольное плоскостопие сочетается с отведением переднего отдела стопы, поднятием наружного края, пронацией пятки, то есть вальгусом стопы (pes plano-valgus). При резко выраженном отведении переднего отдела стопы говорят о pes plano-valgo-abductus.

Различают пять видов плоской стопы: врожденная, рахитическая, паралитическая, травматическая, статическая.

Врожденное плоскостопие встречается сравнительно редко. Причиной его являются пороки развития зачатка, амниотические перетяжки, недоразвитие или отсутствие малоберцовои кости, а также другие пороки развития.

Рахитическое плоскостопие наблюдается при рахите в результате мягкости костей и их пониженной сопротивляемости, а также общего ослабления мышечно-связочного аппарата. Стопа становится податливой и под влиянием нагрузки тела переходит из положения супинации в положение пронации, передний отдел стопы отводится, а своды опускаются.

Паралитическое плоскостопие (рис. 3) возникает в подавляющем большинстве случаев как следствие полиомиелита. Степень плоскостопия зависит от степени паралича и количества вовлеченных мышц. Плосковальгусная стопа образуется после полиомиелита, как правило, при параличе одной или обеих большеберцовых мышц при удовлетворительной функции всех остальных мышц голени.

Травматическое плоскостопие может образоваться в результате переломов различных костей предплюсны, но чаще всего является последствием неправильно сросшихся переломов лодыжек типа Дюпюитрена.

Статическое плоскостопие (рис. 4) — самый распространенный вид плоскостопия. Основными причинами его возникновения являются слабость мышечного тонуса, чрезмерное утомление в связи с длительным пребыванием на ногах.

Клиническая картина и течение. К ранним симптомам плоскостопия относят утомляемость ног и боль в икроножных мышцах при ходьбе и к концу дня. В дальнейшем появляются нарастающие боли при стоянии и ходьбе. В ряде случаев боли бывают столь резкими, что больные с трудом передвигаются на костылях или вынуждены лежать. Боли обычно локализуются в определенных местах: на подошве в области свода, в области таранно-ладьевидного сочленения и в области мышц голени. При более резком вальгироваиии стопы возникают боли в области лодыжек. Признаки выраженного плоскостопия: удлинение стоп, расширение их в средней части, уплощение продольного свода, пронирование стоп с отхождением пяток кнаружи. При осмотре особое внимание надо обращать на внутренние края стоп и степень уплощения их свода. Больные, страдающие плоскостопием, изнашивают внутреннюю сторону подошвы и каблука обуви. Для диагностики плоскостопия применяют также плантографию (см.) и подометрию (см.) по методу М. О. Фридлянда.        

Рис. 3. Стопы при паралитическом плоскостопии.
Рис. 4. Стопы при статическом плоскостопии.

Рентгенологическое исследование. Убедительные объективные признаки плоскостопия получаются на рентгенограммах, сделанных обязательно с нагрузкой стопы. В боковой проекции при продольном плоскостопии пяточная кость расположена параллельно подошве; угол свода стопы увеличивается. Патологическая статика костей стопы при плоскостопии уже рано, даже в юношеском возрасте, ведет к остеоартрозам в суставах предплюсны. При врожденном плоскостопии, обусловленном резким вертикальным положением таранной кости, на боковой рентгенограмме стопы суставная щель между пяточной и кубовидной костями широко зияет, а таранная кость сочленяется с ладьевидной не своей головкой, а шейкой. Поперечное плоскостопие на подошвенных рентгенограммах проявляется более выраженным, чем в норме, веерообразным расхождением периферических отделов плюсневых костей с увеличенными расстояниями между головками их. Поперечный свод стопы уменьшается по высоте, головки плюсневых костей лежат в плоскости, почти параллельной подошвенной поверхности стопы. Дифференцировать плоскостопие следует с мортоновской метатарзальной невралгией, а также с остеохондропатией и зонами перестройки плюсневых костей, частичной предпосылкой которых плоскостопие может явиться. Лечение врожденного плоскостопия состоит в массаже, бинтовании стопы. При резких формах этой деформации показано лечение гипсовыми повязками с фиксацией стопы в варусном положении.

При начинающемся плоскостопии лечение состоит в укреплении мускулатуры теплыми ваннами, массажем и гимнастикой. Только при безуспешности этого лечения можно применить у детей дошкольного возраста стельки-супинаторы. Хороший эффект дает ритмическая фарадизация большеберцовых мышц. Больным следует запретить ношение мягкой и валяной обуви. Детям школьного возраста и взрослым в первую очередь проводят консервативное лечение, направленное на восстановление нормальной установки стопы, ее свода и рессорной функции. Больного прежде всего необходимо снабдить соответствующей ортопедической обувью с вкладкой свода и поднятием внутреннего края пятки.

При плоскостопии, осложненном резкими болями, лечение начинается с наложения гипсовых повязок в положении супинации стоп. По исчезновении боли назначаются ортопедическая обувь (см. Обувь ортопедическая), поднимающая внутренний край пятки и умеренно выполняющая свод, массаж, гимнастика. В случаях неудачи показано оперативное лечение, которое заключается в ручной редрессации, а затем тенотомии ахиллова сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы.

При резко выраженной pes plano-valgo-abductus лечение должно начинаться с изготовления больным правильно пригнанной ортопедической обуви с одновременным проведением физических методов лечения. Если ортопедическая обувь не приносит облегчения, прибегают к оперативному лечению. Операция начинается с бескровной редрессации (см.) под внутрикостной анестезией или наркозом, иногда предварительно производится тенотомия ахиллова сухожилия. После восстановления свода вправлением головки таранной кости производят пересадку длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Если после этой операции наблюдается тенденция к релаксации, прибегают к артродезированию таранно-ладьевидного сустава.

В тех случаях, когда бескровное вправление головки таранной кости не удается, для репозиции производят резекцию части ее головки и прилегающей суставной поверхности ладьевидной кости, а для исправления пронационного положения пятки— клиновидную резекцию таранно-пяточного сустава с основанием клина, обращенным кнутри.

Вместо клиновидной резекции М. И. Куслик рекомендовал более экономную серповидную резекцию — иссечение узкого серповидного клина позади шопаровского сочленения.

При pes plano-valgus contractus (сведенной плоской стопе), когда болевые ощущения интенсивны и ходьба невозможна, лечение сводится к успокоению болевых ощущений и переводу стопы из контрактурного пронационного положения в положение супинации. В относительно легких случаях ограничиваются полным покоем, тепловыми процедурами, а по прекращении острых болей, когда исчезает контрактура мышц, на 10 дней накладывают съемную гипсовую шину в положении супинации.

При поперечном плоскостопии лечение заключается в первую очередь в восстановлении поперечного свода путем циркулярного бинтования и разгрузки при помощи ортопедических стелек с применением тепловых процедур и массажа. В случаях безуспешности консервативного лечения прибегают к оперативному стягиванию поперечного свода шелковыми нитями или капроновыми лентами.

При паралитическом плоскостопии следует назначать обувь с выкладкой свода и удержанием стопы от вальгирования. На ночь рекомендуют гипсовую или пластмассовую шину, удерживающую стопу в положении супинации и разгибания. Назначают физиотерапию, бальнеологическое и медикаментозное лечение. Оперативное лечение сводится к стабилизации стопы подтаранным артродезом и пересадке сухожилия длинной малоберцовой мышцы на ладьевидную или I клиновидную кость. В последующем показано ношение ортопедической обуви.      

Профилактика. Наряду с ношением рациональной обуви необходимо включать специальные физические упражнения, направленные на укрепление нервно-мышечного и связочного аппарата стоп.

Профилактике и лечению начальных степеней плоскостопия способствует также ходьба босиком по неровной почве, на песке и в сосновом лесу, где действует «рефлекс щажения».

Лечебная физкультура. Помимо общеоздоровительного влияния, лечебная гимнастика при плоскостопии применяется для укрепления связочного и мышечного аппарата стопы и голени, удержания сводов стопы в определенном положении, снижения утомляемости при длительной ходьбе. Специальные физические упражнения для стопы, включаемые в утреннюю гигиеническую гимнастику, процедуры лечебной гимнастики выполняются в различных исходных положениях — лежа, сидя, стоя (рис. 5). Каждое упражнение рекомендуется повторять 8—10 раз. Очень полезны при плоскостопии различные виды ходьбы: босиком по песку, на носках, на пятках, на наружной стороне ступни. Комплексы специальных упражнений для стопы следует повторять 2—3 раза в течение дня, особенно в перерывах между работой и длительным пребыванием на ногах.     

упражнения при плоскостопии в картинках
Рис. 5. Лечебные физические упражнения при плоскостопии: 1 — одновременное поднимание на носки при максимальном вытягивании туловища вверх; 2 — перекат с пятки на носок и обратно; 3 — переход в положение стоя на наружный край стопы с последующим возвращением в исходное положение; 4 — ходьба с поворотом стопы во внутрь («косолапо»), с подниманием на носок на каждом шаге; 5 — поочередное захватывание пальцами ног различных предметов.