Пузырный занос — это патологическое изменение плодного яйца, характеризующееся чрезмерным разрастанием эпителия ворсин хориона с резким отеком стромы. Этиология не выяснена. Макроскопически пузырный занос представляет собой гроздья пузырьков различной величины с прозрачным содержимым (рис.). Кровеносные сосуды в ворсинах хориона при пузырном заносе отсутствуют. При полном перерождении хориона эмбрион погибает.
Пузырный занос (перфорация стенки матки)
После пузырного заноса в 5—10% случаев у женщин наблюдается хорионэпителиома (см.).
Различают 4 формы пузырного заноса: 1) доброкачественный пузырный занос, без пролиферации хориального эпителия; 2) «потенциально злокачественный» пузырный занос с умеренной пролиферацией хориального эпителия; 3) «видимо» («весьма возможно»), злокачественный пузырный занос с резко выраженной пролиферацией хориального эпителия; 4) деструирующий пузырный занос (редкая форма), характеризуется наклонностью к росту пузырного заноса по венам матки с прорастанием мышечного слоя (не злокачественный рост — ворсины не прорастают стенок сосудов).
Часто при пузырном заносе очень рано, уже в первой половине беременности, появляются симптомы позднего токсикоза со значительной альбуминурией, отеками и гипертонией.
В связи с превращением ворсин хориона в пузырьки матка быстро увеличивается, так что размеры ее больше нормы и не соответствуют сроку беременности. На третьем-четвертом месяце, иногда позже, появляется кровотечение, вначале незначительное; вскоре кровотечение усиливается и начинают отходить части (пузырьки) пузырного заноса. Кровотечения приводят к значительному малокровию, а при усилении могут быть опасными для жизни женщины.
Пузырный занос сопровождается резким повышением содержания в моче хориального гонадотропина, поэтому реакция Ашгейма—Цондека (см. Ашгейма—Цондека реакция) в первые три месяца беременности оказывается положительной даже при разведении мочи в 100—200 раз.
Распознавание пузырного заноса должно основываться на вышеуказанных симптомах (чрезмерная величина матки, отсутствие мелких частей плодного яйца, поздний токсикоз в первой половине беременности, кровянистые выделения). Каждая беременная с подозрением на пузырный занос подлежит госпитализации в родильном или гинекологическом отделении. Если беременная с пузырным заносом поступает с сильным кровотечением, с вышедшими уже частями пузырного заноса, при величине матки до 3 месяцев и шейке, пропускающей два пальца, следует попытаться ввести пальцы в матку и, фиксируя ее дно наружной рукой, произвести пальцевое удаление остатков пузырного заноса. При закрытой шейке следует туго затампонировать своды и влагалище стерильным бинтом. При неосложненном пузырном заносе и сроке беременности до 12 недель возможно удаление пузырного заноса путем выскабливания тупой кюреткой. При больших сроках беременности выскабливание противопоказано. Для удаления пузырного заноса проводят стимуляцию маточных сокращений путем введения (капельно) 10 ЕД окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы. При увеличении размеров матки до 24 недель беременности требуется гистерэктомия (см.). Показанием для немедленной гистерэктомии без выскабливания являются метастазы в легких или во влагалище, перфорация матки пузырным заносом, а также возраст больной старше 45 лет.
Каждая женщина, имевшая пузырный занос, должна находиться под тщательным диспансерным наблюдением в течение 2 лет с ежемесячной явкой в течение первого года и каждые 2—3 месяца — на втором году; при малейшем подозрении на возможность развития хорионэпителиомы показано наблюдение и лечение в условиях стационара.
Пузырный занос — это заболевание плодного яйца, характеризующееся чрезмерным разрастанием эпителия ворсин хориона и водяночным пропитыванием стромы.
Этиология и патогенез не выяснены. Повышение титра гонадотропных гормонов при пузырном заносе на основании исследований ультраструктур связывают с увеличением массы активного в гормональном отношении синцития, а не с повышенной секрецией цитотрофобласта. Возможна связь между возникновением пузырного заноса и особенностями диетического режима. Пузырный занос чаще развивается у много рожавших женщин.
Патологическая анатомия. Макроскопически пузырный занос представляет собой гроздья пузырьков различной величины с прозрачным содержимым (рис. 1). Большая часть гроздевидных образований лежит свободно в полости матки, так как увеличивающиеся в размерах пузырьки почти непрерывно отделяются от ее стенки.
Пузырьки представляют собой патологически измененные ворсины хориона с резким отеком стромы (рис. 2). Вследствие дистрофических изменений среди клеток стромы обнаруживают крупные клеточные элементы с темной зернистой или сетчатой протоплазмой и большими округлыми ядрами (клетки Калечки). Отличительной особенностью ворсин при пузырном заносе является отсутствие в них кровеносных сосудов.
В соответствии с объемом поражения плодного яйца выделяют полный и частичный пузырный занос. При полном пузырном заносе хорион изменяется обычно в ранние сроки беременности, перерождается весь хорион, а эмбрион погибает и рассасывается. Частичный пузырный занос образуется чаще после 3 месяцев беременности. Возможность сохранения жизнеспособности плода при частичном пузырном заносе определяется объемом поражения хориона. При перерождении меньше чем трети плаценты возможно рождение живого жизнеспособного плода.
В соответствии с особенностями строения хориального эпителия выделяют три формы пузырного заноса: 1) так называемый доброкачественный пузырный занос, без пролиферации хориального эпителия; 2) «потенциально злокачественный» пузырный занос с умеренной пролиферацией хориального эпителия и 3) «видимо» («весьма возможно»), злокачественный пузырный занос с резко выраженной пролиферацией (рис. 3) хориального эпителия во всех участках пузырного заноса и анаплазией хориального эпителия. Относительно редко встречающийся так называемый деструирующий пузырный занос (рис. 4) отличается выраженной наклонностью к росту по венам матки с прорастанием мышечного слоя, а иногда и прорастанием в толщу широкой маточной связки. Распространение деструирующих пузырных заносов по сосудам не является указанием на злокачественный рост (ворсины не прорастают стенок сосудов). Возникновение деструирующего пузырного заноса связывают со снижением защитных свойств стенки матки и невозможностью в связи с этим противостоять протеолитическим свойствам трофобласта.
Иногда встречаются метастазы во влагалищную стенку. Нередко развитию пузырного заноса сопутствует появление двусторонних, реже односторонних лютеиновых кист яичников — различной величины тонкостенных образований, наполненных прозрачным содержимым. Иногда лютеиновые кисты яичника обнаруживают спустя 2—3 недели после удаления пузырного заноса. Обратное их развитие, как и развитие влагалищных метастазов, наблюдают в течение нескольких месяцев после удаления пузырного заноса.
Течение и симптомы. Наиболее частыми симптомами пузырного заноса являются: 1) кровянистые выделения, чаще скудные, темные, с несвертывающейся кровью (кровотечение встречается часто); 2) боли внизу живота; 3) анемия; 4) изредка выделение пузырьков; 5) изменение консистенции и величины матки. Несоответствие со сроком беременности (встречается в 2/3 случаев): у трети больных величина матки превышает соответствующую сроку беременности, у трети отстает в размерах и у трети соответствует сроку беременности. Консистенция матки неравномерная, отмечается псевдофлюктуация, части плодного яйца и сердцебиение не определяются; 6) токсикозы беременности.
Среди осложнений пузырного заноса наиболее грозным является переход в хорионэпителиому (см.). Вследствие депортации ворсин может возникать инфаркт легкого, который иногда имитирует туберкулезный процесс. Иногда возникают перфорация матки, перекрут ножек кист яичников.
Диагноз ставят на основании характерных клинических симптомов заболевания, распознавание облегчается при появлении из половых путей пузырьков и подтверждается данными гормональных реакций. При трактовке результатов гормональных исследований следует считать данные убедительными в отношении пузырного заноса при положительной реакции Ашгейма — Цондека (см. Ашгейма—Цондека реакция) в разведении мочи выше 1 : 100. При титре ниже 1 : 100 чаще встречаются диагностические ошибки. В последнее время появились указания о большей целесообразности использования более чувствительных тест-объектов для гормональных реакций, в частности кастрированных белых крыс.
После удаления пузырного заноса уровень гонадотроппнов заметно снижается в течение второй недели, реакция Ашгейма — Цондека становится отрицательной после 30 дней. В отдельных случаях положительная реакция Ашгейма—Цондека держится в течение нескольких месяцев, что связывают с замедленным обратным развитием лютеиновых кист, наполненных жидкостью с высоким содержанием хориального гонадотропина.
Лечение определяется сроком беременности и особенностями клинического течения, в частности появлением симптомов прорастания стенки матки деструирующим пузырным заносом, что позволяет заподозрить переход процесса в хорионэпителиому.
При неосложненном пузырном заносе и сроке беременности до 12 недель возможно инструментальное его удаление при помощи тупой кюретки с последующим введением окситоцических веществ. Выскабливание проводят чрезвычайно осторожно (опасность кровотечения!). При больших сроках беременности выскабливание противопоказано. Для удаления пузырного заноса проводят стимуляцию маточных сокращений путем введения (капельно) 10 ЕД окситоцина в 500 мл 5% глюкозы. При отсутствии эффекта введение
окситоцина можно повторить три раза (на протяжении 3 дней), одновременно произвести расширение цервикального канала и пальцевое удаление пузырного заноса. Для стимуляции рекомендуют назначение хинина по 0,1 г через 15 минут (до 8 раз) и введение подкожно питуитрина по 0,3 мл через 30 минут (до 8 раз). Доза питуитрина не должна превышать 3 мл. При увеличении размеров матки до 24-х недель беременности требуется гистерэктомия. Показанием для немедленной гистерэктомии без выскабливания являются метастазы в легких или во влагалище, перфорация матки пузырного заноса, а также возраст больной старше 45 лет.
Для лечения деструирующего пузырного заноса с успехом применяют химиотерапевтические средства из группы антиметаболитов (в частности, антиметаболитов фолиевой кислоты) — метатрексат или аметоптерин. Применение антагонистов фолиевой кислоты вызывает дефицит нуклеиновых кислот и тем самым тормозит опухолевый рост. Метатрексат применяют перорально и парэнтерально. Внутрь назначают по 25 мг в день в течение пяти дней — 125 мг на курс — с перерывами на 2—3 недели или назначают ежедневно по 10 мг до появления токсических явлений или обратного развития опухоли. Парэнтерально вводят по 10 мг внутримышечно. Токсические явления при применении метатрексата характеризуются осложнениями со стороны кроветворной системы (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) и желудочно-кишечного тракта (стоматит, глоссит, тошнота, рвота); иногда возникают нарушения функции печени. Токсические явления обратимы, специального лечения не требуют, однако возобновлять лечение следует только после полного их исчезновения. В процессе лечения обязательны исследования крови, рентгенография легких.
После перенесенного пузырного заноса необходимо строгое систематическое наблюдение в течение 2 лет с динамическим определением титра гонадотропных гормонов, рентгенографией легких. Особенно угрожаемы в отношении возможного развития хорион-эпителиомы.
Рис. 1. Пузырный занос; гроздь из пузырьков.
Рис. 2. Отек ворсин хориона.
Рис. 3. Выраженная пролиферация хориального эпителия.
Рис. 4. Деструирующий пузырный занос (интравенозная форма).