Дистальную резекцию нужно считать показанной при поражении выходного отдела и в некоторых случаях тела желудка, если распространение опухоли таково, что можно сохранить участок желудочной стенки, размеры которого будут достаточны для создания культи, пригодной для свободного наложения желудочно-кишечного анастомоза, т. е. тогда, когда можно оставить ниже пищевода участок желудочной стенки не менее 2 см. Последние годы мы убедились в том, что пытаться сохранить какую-то часть желудка, если приходится по малой кривизне удалять желудок до самого пищевода, т. е. производить операцию, которую Е. Л. Березов называл «тотально-субтотальной резекцией», нецелесообразно. Хотя в течение многих лет мы неоднократно применяли эту операцию и даже подробно описали ее технику в своих руководствах (1956, 1961), уже около 15 лет мы совершенно ею не пользуемся, исходя из следующих соображений. Во-первых, если опухоль разрослась по кардиальному отделу настолько, что его необходимо удалить по малой кривизне целиком, то из соображений онкологических нужно удалить и всю остальную часть кардиального отдела. Возможность поражения ее внутристеночными метастазами ничуть не меньшая, чем части, располагающейся у малой кривизны, поскольку лимфатические пути кардиального отдела представляют собою единую систему широко анастомозирующих между собою сосудов. Во-вторых, тотально-субтотальная резекция не менее опасна и технически, пожалуй, даже более сложна, чем тотальная гастроэктомия, а в функциональном отношении выгоды ее не особенно доказаны. Ю. Е. Березов (1976) на основании опыта 88 таких операций также высказывается не в их пользу.
Таким образом, дистальную резекцию желудка при экзофитной опухоли можно произвести тогда, когда последняя располагается не ближе 6—5 см от самой кардии. В таком случае, при отсечении желудка выше опухоли на положенные 3—4 см сохраняется его участок, достаточный для создания полноценной культи.
При эндофитной опухоли макроскопические границы поражения не всегда возможно установить, поскольку к периферии раковая инфильтрация стенки желудка уменьшается постепенно, и где она кончается при осмотре глазом и при пальпации с уверенностью определить не удается. Поэтому, если инфильтрирующая опухоль захватывает тело желудка, а тем более, если она хотя бы отчасти переходит верхнюю границу средней его трети, нужно считать показанной тотальную гастроэктомию.
Опухоли верхней трети (проксимальные раки), как правило, начинают себя проявлять лишь тогда, когда они уже захватили кардиальный отдел желудка. Поэтому практически все такие опухоли, за редким исключением, следует рассматривать как раки кардии. К этой категории раков нужно относить как те, которые распространялись на кардию с прилежащих отделов пищевода или желудка, так и те, которые первоначально исходя из кардии, в той или иной степени захватили пищевод или нижерасположенные отделы желудка.
Мнение о том, что кардиальными раками следует считать только те раки, которые местом первоначального развития имеют кардиальную часть, не может считаться справедливым прежде всего потому, что при развившейся уже опухоли часто даже гистологически не удается установить место ее возникновения. А самое главное — потому, что практически имеет значение не место возникновения рака, а степень поражения им пищевода, кардии и остальных частей желудка. Исходя из этого, кардиальные раки, то есть такие, которые так или иначе распространяются на кардиальную часть, нужно классифицировать следующим образом (рис. 11).
Рис. 11. Кардиальные раки: а — чисто кардиальный. б — гастрокардиальный, в — кардиоэзофагеальной, г — гастроэзофагеальный.