В норме пищевод, проходя сквозь диафрагму, дугообразно изгибается влево и свободно, без какого-либо натяжения, подходит к желудку обычно под прямым углом. При стяжении пищевода опухолью дуга, которую он образует, делается менее крутой, а затем и совсем исчезает, так что он совершенно выпрямляется, натягиваясь как струна. Это «симптом натяжения пищевода» [Русанов А. А., 1966], являющийся признаком обширного поражения пищевода, при котором трансабдоминальная операция невыполнима, даже при, казалось бы, низком расположении верхней границы опухоли.
При экзофитных опухолях пораженный участок пищевода не стягивается и сохраняется его нормальный изгиб, операцию всегда удается выполнить трансабдоминально, если между верхним краем опухоли и диафрагмой остается хотя бы небольшой участок не вовлеченного в процесс пищевода. Тогда после вскрытия диафрагмы удается низвести пищевод настолько, чтобы отсечь его на должном уровне и без труда наложить пищеводно-кишечный анастомоз.
Таким образом, трансторакальным путем гастроэктомию приходится производить только в самых тяжелых случаях — при самом обширном распространении рака, чаще всего эндофитного. Отсюда понятны малоблагоприятные отдаленные результаты этой операции. М. И. Долгоруковым была изучена судьба 62 наших больных, перенесших трансторакальную экстирпацию желудка более 5 лет назад. Из них в течение первых трех лет умерло 49 человек, а более 5 лет прожило лишь трое.
Нужно считать нецелесообразным преднамеренное выполнение операции через два разреза — абдоминальный и торакальный. Мы убедились в том, что результаты этой еще более сложной и тяжелой операции менее благоприятны.
Трансабдоминальную экстирпацию желудка следует производить через разрез по средней линии от мечевидного отростка до пупка. Редко приходится удалять мечевидный отросток или несколько продлевать разрез вниз слева от пупка. Из всех применяемых разрезов он наименее травматичен, а при современных способах обезболивания с применением релаксантов — вполне достаточен и удобен для выполнения всех необходимых деталей операции.
При резекции кардии, как при чисто кардиальном, так и при кардиоэзофагеальном раке, более целесообразным нужно считать трансторакальный доступ. Он создает для действий хирурга большой простор и несравненные удобства для выполнения всех необходимых манипуляций, что позволяет произвести операцию легче и на более высоком уровне абластики.
Торакотомию следует проводить по восьмому левому межреберью, широко вскрывая грудную стенку, а при экстирпации желудка, продлевая разрез на брюшную стенку по направлению к пупку до середины левой прямой мышцы.
Несколько слов необходимо сказать о раке дна желудка. Как известно, такой рак очень трудно распознается. Обычно он начинает себя проявлять очень поздно, когда хирургическое лечение его уже невозможно, или когда он разросся уже столь значительно, что становится необходимым удаление всего желудка. Широкое внедрение в практику фиброгастроскопии позволяет надеяться, что злокачественные опухоли и этой локализации будут диагностироваться в ранних стадиях. Тогда при решении вопроса о характере и объеме необходимой операции следует учитывать то, что регионарными лимфатическими узлами здесь являются узлы у большой кривизны и в воротах селезенки, которые с уверенностью могут быть удалены только вместе с селезенкой.