Отметим, что плохие отдаленные результаты экстирпации желудка зависят отнюдь не от рецидива рака в анастомозе, а от развития метастазов в окружающих или отдаленных органах. Когда в области анастомоза выявляется рецидив рака, всегда уже имеются неудалимые метастазы. Исключение из этого правила представляет собою очень большую редкость. Нам только один раз удалось удалить пищеводно-кишечный анастомоз в связи с рецидивом в нем рака, развившимся через 5 лет после экстирпации желудка (больная была демострирована нами на 1485-м заседании хирургического общества Пирогова в 1971 г.). Ю. Е. Березов (1976), которым выполнены 274 операции по поводу рецидива рака желудка, сообщает также только об одной такой операции.
Для того, чтобы правильно решить вопрос о характере необходимой операции при раке желудка, хирургу нужно иметь ясное представление о локализации и размерах поражения. Особенно это нужно для принятия правильного решения в отношении операционного доступа. Ведь если при выполнении операции выяснится, что характер ее предопределен неправильно, он без особого труда может быть изменен в процессе вмешательства, а когда неправильно избран доступ, хирург неминуемо попадает в очень неприятное положение.
Особенно тогда, когда выясняется, что опухоль разрастается по пищеводу так высоко, что резекция его может быть предпринята только при условии дополнительной торакотомии. Вмешательство при этом делается еще более тяжелым и решаться на него можно только у крепких, не отягощенных сопутствующими заболеваниями больных, при достаточно хорошем их состоянии. А самое главное — тогда, когда оперирующий хорошо владеет хирургией грудного отдела пищевода. Если эти условия отсутствуют, попытки удаления пораженных раком органов нужно прекратить.
Вместе с тем, до операции не всегда легко, даже при самых совершенных рентгеновских методах исследования и при фиброгастроскопии, выяснить вопрос о том, распространяется ли опухоль кардии на дистальные отделы желудка, а если распространяется, то сколь значительно. Особенно трудно это при плохой проходимости пищевода. Иногда бывает трудно определить степень вовлечения пищевода. Здесь не всегда можно судить по абсолютным размерам переходящего на пищевод участка опухоли. Небольшие эндофитные опухоли, поднимающиеся по пищеводу не более чем на 0,5—1 см, могут «втягивать» в себя очень большие его участки — не только весь брюшной, но и часть грудного его отдела. При этом весь пораженный участок пищевода может располагаться ниже диафрагмы.
Экзофитные опухоли, разрастаясь по стенке пищевода, стягивают его в меньшей мере. Поэтому по их размерам можно с большей вероятностью судить о размерах вовлеченного участка пищевода.
Однако нужно иметь в виду, что чисто экзофитные опухоли здесь встречаются очень редко. Обычно опухоль растет не только в просвет пищевода, но одновременно распространяется и внутри его стенки, в той или иной мере стягивая его. Поэтому о размерах вовлеченного участка пищевода нужно судить не только по абсолютным размерам захватывающей его опухоли, но и по степени сужения его как в циркулярном, так и в продольном направлении и по степени натяжения вышерасположенного его участка.