При решении вопроса об объеме операции при раке желудка прежде всего должно быть учтено то, что распространение рака происходит главным образом в проксимальном направлении и что раковые клетки находят в желудочной стенке проксимальнее границ макроскопически определяемой опухоли на 2—3 см при экзофитной и на 5—7 см при эндофитной опухоли. Поэтому при экзофитном раке желудок должен быть удален по линии, располагающейся на 3—4 см проксимальнее опухоли, а при эндофитном — на 8—10 см. Поскольку рак желудка очень рано и очень часто образует метастазы, распространяющиеся по путям оттока от него лимфы, всегда необходимо удалить не только пораженную раком часть желудка, но и по возможности весь соответствующий ей регионарный лимфатический аппарат. Сюда относятся связки желудка, в которых расположены лимфатические узлы, большой сальник. Распространение рака в дистальном направлении происходит в значительно меньших размерах. Здесь раковые клетки вне опухоли находят реже и на несравненно меньшем расстоянии.
Распространение опухолей выходного отдела за привратник, на двенадцатиперстную кишку, обычно происходит лишь при очень обширном поражении, когда не только захвачена на большом пространстве желудочная стенка, но и блокированы основные пути оттока лимфы.
Таким образом, операция при раке желудка должна быть весьма обширной. Характер ее определяется локализацией поражения. При локализации опухоли в выходном отделе, а при экзофитном раке и в области тела большинство хирургов считают показанной субтотальную дистальную резекцию; при локализации в верхней трети — проксимальную резекцию, если из-за обширности поражения указанные операции невыполнимы, производят полное удаление желудка.
В настоящее время основные правила хирургического лечения рака желудка твердо установлены, и техника применяемых при этом операций разработана в деталях и настолько упрощена, что она стала производиться многими практическими хирургами. За последние годы результаты операций несравненно улучшились. Если в довоенные и первые послевоенные годы непосредственная летальность после обычной дистальной резекции по поводу рака достигала 30—40% [Брускин Я. М., 1938 — 42,5%; Бочаров А. А., 1942 — 32,4%; Мельников А. В., 1945 — 28,5%], то сейчас она снизилась до 3—7% [Захарова Г. Н., Замочев Д. В., 1971; Свинкин И. К., 1972; Куницына Т. А. и др., 1972; Медведев В. Н., 1974, и др.]. Полное же удаление желудка, которое ранее было достоянием лишь отдельных крупнейших специалистов желудочной хирургии, сейчас стало доступным каждому зрелому хирургу, занимающемуся лечением заболеваний желудка. Непосредственная летальность после этой операции составляет 10—15%.
Улучшились за этот период времени и отдаленные результаты хирургического лечения. Если ранее пятилетняя выживаемость после резекции пораженного раком желудка отмечалась только у 15— 20% перенесших операцию, то сейчас, согласно статистике, 5 лет и более после этой операции живет 30—40% и даже более. А после тотального удаления желудка по поводу экзофитного рака, по имеющимся сообщениям, дольше 5 лет живет 12% и более. Таким образом, в хирургическом лечении рака желудка нужно отметить значительный прогресс.
Несмотря на это, общий итог результатов лечения рака желудка к настоящему времени изменился очень мало. Это обусловлено тем, что больные поступают в стационары в таком состоянии, что хирургическое лечение может быть применено только у ничтожно малого их числа. И это число за последние годы изменилось очень мало. Это видно из следующих цифр. По данным А. В. Мельникова (1945), из 1400 больных раком желудка, обратившихся в лечебное учреждение, было оперировано только 12,8%, по данным Научно-исследовательского института онкологии АМН СССР к 1941 г.— 12,8%, 1946 г.— 12,5%, 1948 г. — 16,3% [Холдин С. А., 1952] по данным Куницыной Т. А. и соавт. (1972) — 16,3%, Р. А. Мельникова (1974) — 10—15% всех поступающих в стационар. Таким образом, в этом отношении цифры очень мало изменились.
Следовательно, на сегодня 85—90% больных раком желудка попадают к хирургу только тогда, когда хирургическое лечение их уже невозможно. Те же больные, которым еще удается произвести операцию, в большинстве имеют столь большое распространение процесса, что им нередко приходится удалять не часть, а весь желудок и не только желудок, но и пораженные раком соседние органы. Например, Ю. Е. Березову (1976) из 1805 радикальных операций по поводу рака желудка 145 раз пришлось желудок удалить полностью и 385 — произвести комбинированные операции. Кроме того, у 1323 больных пришлось ограничиться лишь пробными и паллиативными операциями.