Гр-ка С., 37 лет, повторнобеременная, 23/XII 1959 г. обратилась в амбулаторию клиники по совету врача женской консультации, по поводу 36—37-недельной беременности и отягощенного акушерского анамнеза.
Из анамнеза установлено следующее: в детстве развивалась нормально, но когда начала ходить, не знает. Из перенесенных заболеваний отмечает в детстве корь и с 3 лет страдает хроническим, иногда обостряющимся полиартритом. Наследственность — благоприятная. Образование — высшее.
Менструировать начала с 14 лет, по 3 дня, через 4 недели, нормально. Замужем с 21 года.
В прошлом имела 3 беременности. Две из них 7 лет тому назад по личным мотивам были прерваны искусственно, на 2 и 5 месяцах беременности. Третья, в 1955 г., осложнилась тяжелой патологией: при сроке беременности в 33 недели началась родовая деятельность и в самом начале внезапно развилась картина острого малокровия, с клиническими симптомами «острого живота». В экстренном порядке роженица была доставлена в одно из акушерских учреждений города, где был диагностирован спонтанный разрыв матки. На операции диагноз был подтвержден. Разрыв длиной до 7 см располагался на матке параллельно пузырно-маточной складке и несколько выше ее. Кроме того, имелась преждевременная отслойка нормально прикрепленной плаценты. Ребенок извлечен мертвым. Разрыв матки был ушит после освежения его краев. Послеоперационное течение осложнилось эндометритом, что удлинило до месяца пребывание в стационаре, а в последующем потребовало продолжение лечения амбулаторно. Настоящая беременность желанная.
Последняя менструация была 4/IV 1959 г.
С 13-недельного срока состоит под наблюдением врача женской консультации, который и рекомендовал ей обратиться в клинику для госпитализации в дородовое отделение.
Объективное исследование (общее): рост—169 см, вес — 73,5 кг. Телосложение правильное. Выраженное варикозное расширение вен на обеих нижних конечностях и в области наружных половых органов. Отеков нет.
Границы сердечной тупости слегка и равномерно расширены, тоны сердца приглушены. Дыхание — везикулярное.
Температура тела —36,6°. Пульс ритмичный, мягкий, 78 ударов в 1 мин. Артериальное давление— 105/85 мм рт. ст. Реакция Вассермана от 7/VIII— 1959 г. — отрицательная. Группа крови — В (III), резус-положительная.
Акушерское исследование (наружное): живот овоидной формы, мягкий, безболезненный. Брюшная стенка упруга.
Окружность живота—100 см. Расстояние от лона до пупка—19 см, до дна матки — 32 см, до мечевидного отростка — 38 см. Положение плода продольное: предлежит головка, подвижная над входом в таз. Спинка плода — справа, мелкие части — слева. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа на уровне пупка.
Размеры таза: d. sp. — 25 см, d. cr. — 29 см, d. tr. — 30 см, С. ext. — 20 см.
В чем состоят особенности, послужившие поводом для госпитализации беременной в дородовой стационар? Особенности беременности состоят в отягощенном акушерском анамнезе (самопроизвольный разрыв матки на 33-й неделе беременности, родоразрешение путем кесарева сечения, неправильное положение плода, наличие сердечного заболевания беременной). Вое это является прямым показанием для направления беременной женщины в акушерский стационар.
В результате произведенного в стационаре полного обследования беременной не отмечено каких-либо заболеваний или акушерской патологии. Беременность развивается нормально и, следовательно, беременная нуждается только в тщательном наблюдении. Однако возникают вопросы: как долго следует осуществлять наблюдение и не следует ли принять во внимание бывший 14 лет тому назад самопроизвольный разрыв матки? Не может ли повториться разрыв во время настоящей беременности?
На эти вопросы необходимо ответить сейчас, так как от разрешения их зависит последующий план ведения беременной: следует ли приступить к родоразрешению тотчас или осуществить его с наступлением родовой деятельности?
Ответы на эти вопросы станут более ясными после ознакомления с акушерской патологией — разрывом матки.
Разрыв матки (ruptura uteri) представляет собой тяжелейшее акушерское осложнение. Если не будет оказана своевременно необходимая помощь, могут погибнуть мать и ребенок. Материнская и детская смертность составляет весьма высокий процент. Так, по данным Л. С. Персианинова, летальность среди беременных и рожениц, доставляемых в лечебное учреждение с уже свершившимся разрывом, достигает 73%. Причем основной причиной смерти матери при разрыве матки является кровопотеря, а плода — асфиксия, связанная с кровопотерей у матери.
Частота этой патологии в среднем составляет 0,1% на общее число родов и чаще наблюдается у повторнородящих.
По данным того же Л. С. Персианинова, из общего числа беременных и рожениц, имевших разрыв матки, первородящие составляют 2,7% и повторнородящие —97,3%. Такая значительная разница в частоте разрыва у перво- и повторнородящих требует своего объяснения. Следует думать, что это объясняется определенными качественными различиями в анатомическом состоянии мышечных слоев матки. Если у первобеременных и первородящих мышца матки представляется анатомически целой и вся матка функционально полноценна, то у повторнородящей, перенесшей в прошлом роды, в мышечных слоях матки формируются рубцовые изменения. Подобного рода нарушения особенно часто наступают в результате абортов, в связи с травматизацией мышечных стенок матки при выскабливании и последующего наслоения воспалительного процесса. В результате этого отдельные мышечные группы оказываются замещенными соединительной тканью, менее, чем мышечная, способной к растяжению.
По времени возникновения разрыва и связи его либо с вмешательством, либо другими обстоятельствами различают разрывы спонтанные, т. е. произошедшие во время беременности или родов, и разрывы насильственные, которые возникли в результате постороннего вмешательства. Если основная причина спонтанных разрывов заключается в изменениях в мышечных слоях матки, то причинами насильственного разрыва являются грубо и неумело выполненные, чаще при отсутствии необходимых условий, акушерские пособия (поворот плода на ножку, назначение питуитрина при наличии несоответствия между размерами головки и таза матери, удар в живот и другие). Понятно, что насильственные разрывы матки наблюдаются реже самопроизвольных. При современных условиях развития квалифицированной акушерской помощи как в городе, так и на селе насильственные разрывы становятся большой редкостью.
По данным Л. С. Персианинова, они составляют 5,6% к общему числу всех разрывов матки.
По степени повреждения разрывы матки разделяют на полные и неполные. К полным относятся разрывы, при которых происходит повреждение всех слоев матки и полость матки непосредственно сообщается с брюшной полостью (рис. 73). Нередко при таком разрыве плод со всеми оболочками рождается в брюшную полость.
К неполным разрывам относят разрывы, ограничивающиеся повреждением только слизистого и мышечного слоев матки, без нарушения целости серозной оболочки (рис. 74). При таком разрыве излившаяся кровь образует в области параметрия подсерозную гематому. Вполне вероятно, что неполный разрыв является промежуточным этапом и под влиянием повышающегося давления гематомы серозная оболочка повреждается — неполный разрыв матки переходит, таким образом, в полный.
Рис. 73. Полный разрыв матки. 1 — края разрыва; 2 — гематома.
Рис. 74. Неполный разрыв матки.
1 — края разрыва; 2 — гематома; 3 — брюшина.
Поэтому возможно, что полный разрыв встречается в 10 раз чаще, чем неполный.
Если разрыв матки в той или иной форме в силу каких-либо благоприятных условий не сопровождается вначале характерной клинической картиной, то в более позднем периоде он проявится в результате инфицирования и образования перитонита. Вот почему необходимо при малейшем подозрении на разрыв матки после родов тотчас произвести ручное обследование ее полости. Таким образом, подозрение может быть снято или своевременно подтверждено.
Как показывают наблюдения, полный разрыв матки обычно происходит в той ее части, где брюшинный покров интимно прилежит к мышечному слою. Напротив, неполный же — чаще в том отделе, в котором серозный слой рыхло соединен с мышечным и легко смещается.
Рис. 75. Разрыв матки в области перешейка.
1—6 край наружного зева матки;
2 — место разрыва матки;
3 и 5 — внутренний зев матки;
4 — стенка полости матки;
7 — влагалище.
Разрыв матки может произойти в любом отделе матки, но наиболее часто он происходит на передней стенке нижнего ее отдела, в виде поперечно или косо-поперечно идущей раны (рис. 75—76, а). Вторым местом по частоте являются боковые стенки матки. В этом случае рана представляется в виде продольной щели (рис. 76, б). Разрыв матки может произойти и в дне матки, распространяясь от одного угла до другого или ограничиваясь только областью одного угла (рис. 77).
Рис. 76. Разрыв матки. а — поперечный в нижнем сегменте; б — продольный.
Кроме типичных форм разрыва матки, встречается иногда другой, при котором целость матки не всегда бывает нарушенной. Тем не менее по своей клинической картине он сходен с клиникой обычного разрыва, в результате чего и его относят к этому виду акушерского травматизма. Это так называемый отрыв матки от влагалищных сводов (colpoporexis). В этом случае разрыв располагается по сводам, на границе их с маткой, в виде циркулярной раны.
Частым местом разрыва матки является и шейка. Обычно разрыв шейки матки не сопровождается обильным кровотечением. Но оно может быть обильным, если в разрыв вовлекается шеечная ветвь маточной артерии (рис. 78).
Рис. 77. Полный разрыв матки в области дна.
1 — разрыв; 2 — трубы; 3 — шейка матки.
Рис. 78. Разрыв шейки матки.