Основные положения о функции «рожающей» матки. В деятельности «рожающей» матки следует различать два этапа. В течение первого этапа совершается конструктивно-функциональная перестройка матки; она превращается из плодовместилища в мощный изгоняющий аппарат, с помощью которого происходит рождение плода.
Сам процесс изгнания плода составляет второй этап.
Конструктивной перестройке «рожающей» матки способствует присущее гладкой мышце свойство рецептора растяжения. Благодаря этому достигается необходимая, строго определенная степень растяжения мышечных волокон, подготовленная влиянием нейрогормональных факторов.
Установлено, что гладкомышечное волокно может выдерживать напряжение до 2,5 кг на один см2. При этом определенная степень напряжения может удерживаться в течение длительного времени. Сказанное относится к нормальному состоянию мышечного волокна, при отсутствии в нем структурно-морфологических изменений. Если упруго-эластические свойства гладкомышечного волокна понижены, то это может в той или иной степени отрицательно сказаться на способности ткани к расслаблению, предшествующему процессу ее растяжения, при этом настолько, что волокно может быть деформировано и разорвано, но не растянуто.
При нормальных свойствах активное расслабление гладких мышечных волокон облегчает последующий процесс растяжения, следствием чего является их удлинение, которое поддерживается на определенном уровне в течение необходимого времени. При этом растянутая мускулатура сохраняет способность к активному сокращению.
Как убеждают клинико-физиологические наблюдения, полноценная функция «рожающей» матки проявляется лишь в том случае, когда сохраняются правильные реципрокные отношения между телом и шейкой матки, направляемые и регулируемые центральной нервной системой (ЦНС).
Сущность указанных реципрокных отношений — сокращение одного компонента при одновременном расслаблении другого, обеспечивается наличием двойной системы иннервации гладкой мускулатуры (возбуждающей и тормозящей).
С помощью подобного биомеханизма контролируются обе стороны деятельности верхнего сегмента матки — гладкой мышцы (сокращение) и шейки (расслабление) матки, конечно, при соответствующем состоянии тканевого обмена матки в целом.
В связи с этим понятна роль нервной системы в регуляции функций «рожающей» матки в целом.
Установлено, что в период раскрытия шейки матки при физиологических родах все мышцы верхнего сегмента матки должны сокращаться одновременно, симметрично и равномерно за исключением той части, где располагается плацента, что имеет охранительное значение в интересах плода.
При каждой схватке волна сокращения мускулатуры матки распространяется от устьев фаллопиевых труб в направлении нижнего сегмента. Только при этих условиях можно рассчитывать на возможность раскрытия шейки матки с одновременным развертыванием нижнего сегмента.
За счет сокращения продольных мышц матки осуществляется разведение в стороны мышц, образующих шеечный канал последней.
Реализации этого процесса, называемого дистракцией, способствует активное расслабление мускулатуры шейки матки и прилегающего к ней нижнего сегмента, осуществляемое с помощью ацетилхолина, медиатора парасимпатического отдела нервной системы.
Об этом свидетельствует наблюдаемое в процессе родов снижение количества ацетилхолина, выделяемого в венозную кровь. Это говорит о большом его расходе в процессе родов.
В осуществлении сократительной функции матки активная роль принадлежит не только гладкомышечной клетке, но также и аргирофильной субстанции, которая вместе с ней составляет единую структурно-морфологическую единицу. Аргирофильное вещество — это мощный аппарат реактивных белков, через который реализуется регуляторная функция нервной системы. Аргирофильное вещество является промежуточным образованием, осуществляющим связь между нервным аппаратом и эффекторным органом (Л. А. Смирнова — Замкова). Сказанное в полной мере справедливо и в отношении «рожающей» матки (Л. И. Чернышева).
Следует еще раз подчеркнуть, что процессы, совершающиеся в мышечной стенке матки в течение родов, обеспечивает нормальное течение дистракции, которая представляет собой активный процесс, тесно связанный в функциональном отношении с работой верхнего сегмента матки. Этим объясняется, что в мышечной стенке матки и в течение акта родов совершаются не два процесса — контракция и ретракция, как принято считать, а три — контракция, активное расслабление гладкомышечных структур, облегчающее процесс растяжения тканей, и ретракция, обеспечивающая, в свою очередь, процесс дистракции.
Итак, раскрытие шейки матки и развертывание нижнего сегмента осуществляется, с одной стороны, за счет процесса ретракции мышечных элементов матки, а с другой — активного расслабления гладкой мускулатуры шейки матки и нижнего сегмента; последнее осуществляется под воздействием парасимпатической иннервации, которая снижает тоническое напряжение мускулатуры в указанном отделе матки.
Из всего вышесказанного вытекает, что в тех случаях, когда реципрокные отношения между телом и шейкой матки сохранены, отмечается правильная, координированная сократительная деятельность матки, а стало быть, наблюдается правильное течение родов.
В тех случаях, когда реципрокные отношения нарушены, имеет место дискоординированная сократительная деятельность матки.
Показателями этого являются разновременные, несимметричные и неодинаковые по силе и продолжительности сокращения матки. В этих случаях течение родов бывает неправильным и затяжным.
В непосредственной связи с функцией тела матки находится процесс раскрытия шейки.
Мы имеем полное основание утверждать, что родовой акт представляет собой сложный безусловнорефлекторный цепной процесс, совершающийся по определенным законам биофизики и связанный с мобилизацией функций всех органов и систем организма. В нем участвуют организмы матери и плода в полном взаимодействии и единстве.
На активную роль плода в процессе родов, проявляющуюся в выявлении и усилении его собственных тонических шейных рефлексов, указывал в свое время Н. Н. Бурденко. Это влияние особенно проявляется во II периоде родов.
Однако физиологическое течение родов с благоприятным исходом как для самой женщины, так и для плода (новорожденного) возможно лишь в том случае, когда к началу родов имеется вполне сформировавшаяся доминанта.
Наличие сформировавшейся родовой доминанты — необходимое условие для своевременного и правильного развертывания родового акта и последующего его физиологического течения.
Срок беременности, с одной стороны, характеризует зрелость плода и его функциональную полноценность, а с другой — «готовность» организма женщины к предстоящим родам, конечно, при физиологически протекавшей беременности.
Однако этим положением не всегда предопределяется последующее физиологическое течение родов. Оказывается, что целый ряд факторов как чисто акушерских, так и психосоматических, включая и отношение самой женщины к имеющейся у нее беременности, нередко сказываются на течении и исходе предстоящих или уже наступивших родов.
В связи со сказанным, естественно, нельзя не считаться с реактивностью организма беременной или рожающей женщины, ибо реактивность указывает на способность организма сохранять или соответствующим образом перестраивать присущее ему физиологическое состояние при воздействии любых внутренних или внешних раздражителей в соответствии с врожденными (унаследованными) и приобретенными особенностями (П. А. Волосков).
Организм беременной женщины и роженицы постоянно подвергается воздействию различных экзогенных и эндогенных раздражителей, изменяющихся качественно и количественно.
Под влиянием этих раздражителей, при некоторых условиях или состояниях организма, могут возникать различного рода отклонения в функциональном состоянии беременной и рожающей матки.
Основная роль в перестройке организма беременной женщины принадлежит ЦНС — коре и подкорковым центрам, — функциональное состояние которых, в свою очередь, в известной мере связано с постоянным влиянием импульсов, поступающих от плодного яйца и матки.
В свою очередь, функциональное состояние беременной и «рожающей» матки определяется импульсами, идущими к ней по эфферентным нервным проводникам из центральных отделов нервной системы.
Происходящая в функциональном состоянии ЦНС перестройка к концу беременности и является непосредственной причиной начала родовой деятельности.
Особое функциональное состояние ЦНС, направленное на своевременное начало и правильное развертывание родового акта, обозначается термином — «доминанта родов» (Dominans partus), которая приходит на смену доминанты беременности (Dominans gravidarum).
Если при «доминанте беременности» деятельность регулирующих сил направлена к сохранению беременности и к вынашиванию плода до его зрелости, то при «доминанте родов», наоборот, все силы организма мобилизуются и соответственным образом перестраиваются на изгнание плода.
Сформировавшаяся родовая доминанта у большинства женщин особенно отчетливо выявляется за 10—12 дней до ожидаемых родов.
В непосредственной связи с учением А. А. Ухтомского о доминанте возникла теория родового акта П. П. Лазарева, по которой ведущая роль в развязывании последнего принадлежит функциональным изменениям в центральной нервной системе.
Факты, установленные Лазаревым, в дальнейшем были подтверждены и уточнены с помощью клинико-физиологических исследований (методов хронаксиметрии, электроэнцефалографии и других), проводившихся в биофизической лаборатории при нашей кафедре мною лично и под моим руководством рядом лиц (В. А. Петровым, Г. М. Лисовской, Л. Л. Левинсоном, И. Т. Рябцевой, Л. И. Лебедевой, В. А. Тюваевой и др.). В результате этих исследований было установлено, что к моменту родов рефлексы матки повышаются.
Отсюда, естественно, имелись все основания состояние «рожающей» матки рассматривать, как состояние, сопряженное с доминантой.
Это означает, что в течение беременности и родов имеется своеобразное распределение процессов возбуждения и торможения в центрах и на периферии, а именно, в это время в матке наблюдается либо состояние физиологического покоя либо, наоборот, выявляется активная деятельность матки.
Сказанное означает, что в период беременности доминирующие центры нервной системы находятся в состоянии «бдительности», контролируют и регулируют функцию матки, способствуя тем самым сохранению и вынашиванию беременности.
Иная картина наблюдается в ЦНС и в беременной матке при начавшейся родовой деятельности. В коре отмечаются явления торможения или фазовые состояния, а в подкорковых отделах — состояние возбуждения. В свою очередь, эти изменения сказываются на нижележащих отделах ЦНС и на функциональном состоянии соответствующих систем и органов, в том числе и матки.
Подобная функциональная перестройка ЦНС на разных ее уровнях обусловливает начало родовой деятельности.
Таким образом, функциональные изменения, происходящие в разных отделах ЦНС с одновременной перестройкой функционального состояния как беременной, так и «рожающей» матки полностью согласуются с высказываниями А. А. Ухтомского о доминанте, для которой характерна способность нервных центров, образующих доминантный очаг, суммировать и удерживать возбуждение с одновременным развитием торможения в других нервных центрах.
Временно господствующим становится тот рефлекс, дуга которого проходит через нервные центры, находящиеся в данное время в состоянии доминирующего возбуждения. Это положение полностью относится как к беременной, так и к «рожающей» матке.
Многолетние электрофизиологические исследования, проводившиеся на руководимой мною кафедре, у небеременных и у женщин в различные сроки беременности, а также у рожениц, позволили убедиться в справедливости высказываемых нами положений.
Электрофизиологически становление «родовой доминанты» характеризуется усилением к концу беременности интероцептивных влияний с половой сферы (матки, плодного яйца) на активность коры головного мозга и одновременно торможением экстероцептивных стимулов (свет, звук).
В это время отмечается усиление биоэлектрических реакций коры головного мозга на интероцептивные раздражения и одновременно снижение (или даже отсутствие) видимой реакции на экстероцептивные раздражения.
Все сказанное свидетельствует об уравновешивании основных нервных процессов в коре больших полушарий.
Таким образом, к моменту наступления родов должна быть вполне сформировавшаяся доминанта, ибо только в этом случае можно рассчитывать на своевременное и правильное развертывание родового акта и на последующее физиологическое течение родов.
Отсюда понятны трудности с развертыванием родовой деятельности при перенашивании беременности, а также часто наблюдаемые в этих случаях разнообразные формы аномалий родовых сил. Как показывают электрофизиологические исследования функции коры головного мозга (электроэнцефалографические), проводившиеся Л. Л. Левинсоном, на руководимой мною кафедре, в этих случаях наблюдаются нарушения функционального состояния высших нервных центров, вызванные ослаблением тонизирующего влияния ретикулярной формации ствола мозга на кору больших полушарий.
Признавая за центральной нервной системой ведущую роль в регулировании «направленности» и в «поддержании на необходимом уровне» всех физиологических процессов, совершающихся в организме беременной или рожающей женщины, следует помнить о том, что ЦНС не может правильно функционировать вне тесной взаимосвязи и взаимодействии с эндокринной, гуморальной системами и мезенхимой. При этом, как отмечалось выше, нейрогуморальные и эндокринные влияния тесно связаны с конституцией организма, его реактивностью и типологическими особенностями высшей нервной деятельности.
Изменения в нейрогуморальной и эндокринной системах, происходящие в организме беременной и роженицы, незамедлительно отражаются на характере интероцептивных реакций со стороны полового аппарата (матки, плодного яйца).
Перестройка интероцептивных реакций в течение беременности и родов обусловливается как эстрогенами, так и лютеогормоном. В своем действии на миометрий эстрогены и лютеогормон являются синергистами лишь в том случае, когда сохраняются качественные (фракции — эстрон, эстриол, эстрадиол) и количественные их соотношения в течение определенного времени.
Благодаря поддержанию на определенном уровне соотношений между гормонами обеспечивается физиологическое течение внутриклеточных процессов, а тем самым — нормальная функция тканей.
При расстройстве этих процессов изменяется не только деятельность организма в целом, но и функция отдельных органов, в том числе и сократительная способность «рожающей» матки. Происходит это благодаря тому, что эстрогены, меняя ионное равновесие в клетках миометрия, тем самым влияют и на процессы возбуждения и на условия проведения нервных импульсов в матке.
В отличие от эстрогенов, лютеогормон тормозит маточные сокращения, способствуя тем самым поддержанию нормотонуса и в то же время как бы «десенсибилизирует» миометрий против воздействия на него гормона задней доли гипофиза.
В связи с изложенным понятна роль плаценты в течение беременности как мощного гормонального депо. Перестройка ее функции в период формирования «родовой доминанты» имеет первостепенное значение.
Только исходя из изложенных положений о физиологии «рожающей» матки, можно представить себе сущность происхождения отдельных разновидностей аномалий родовых сил.
Физиологическое течение родов с благоприятным исходом как для самой женщины, так и для плода (новорожденного) возможно лишь в тех случаях, когда к началу родов имеется вполне сформировавшаяся доминанта, а в процессе родов сохраняются правильные реципрокные отношения между телом и шейкой матки, направляемые и регулируемые центральной нервной системой.
Показателями, характеризующими функциональное состояние «рожающей» матки, являются тонус и возбудимость, в непосредственной связи с которыми находится сократительная деятельность матки.
Тонус характеризует рабочую готовность матки к активной деятельности. Возбудимость матки характеризуется способностью гладкой мускулатуры переходить в состояние возбуждения под влиянием биологически активных веществ (адреналин, ацетилхолин, питуитрин, ионов К+, Са++ и внешних раздражителей (механических, термических, электрических и т. п.).