Свободный билирубин токсичен для клеток, так как он хорошо растворим в липидах и плохо — в воде. Поэтому он быстро соединяется с альбумином и переносится с током крови в печень. На поверхности гепатоцита билирубин освобождается от связи с переносчиком — альбумином, проникает в клетку печени и транспортируется особыми белками гепатоцита в гладкий эндоплазматический ретикулум клетки. Здесь, растворимый в липидах и нерастворимый в воде, и поэтому неспособный к выделению из организма в водных растворах (т. е. с желчью и с мочой), билирубин превращается в водорастворимую, легко выделяемую гепатоцитом в желчь форму. Это достигается соединением (конъюгацией) билирубина в трубочках гладкого эндоплазматического ретикулума гепатоцита с глюкуроновой кислотой при участии фермента глюкуронил-трансферазы. Билирубин, соединившийся с глюкуроновой кислотой, называют конъюгированным, а несоединившийся — неконъюгированным. В крови здоровых людей содержится не более 10 мг или 17—20 микромолей билирубина на 1 л крови, причем почти весь этот билирубин является неконъюгированным.
Содержание билирубина в крови определяют с помощью реакции Ван ден Берга. Еще в 1883 г. Эрлих описал способность билирубина, выделенного из крови, давать красное окрашивание при реакции с диазотированной сульфаниловой кислотой (диазо-реагентом) в присутствии алкоголя. В 1913 г. голландский ученый Ван ден Берг обнаружил, что билирубин нормальной сыворотки крови реагирует с диазо-реагентом только в присутствии алкоголя и назвал эту реакцию «непрямой» (отсюда обозначение «непрямой» билирубин). Вместе с тем желчный пигмент человеческой желчи реагировал с диазо-реагентом без добавления алкоголя, т. е. обнаруживал «прямую» реакцию (отсюда название «прямой билирубин»). Это различие и привело к предположению, что в печени происходит какое-то изменение билирубина. Далее выяснилось, что сыворотка крови больных желтухой, вызванной гемолизом, т. е. повышенным распадом эритроцитов в крови, дает непрямую реакцию Ван ден Берга, а сыворотка крови больных желтухой, вызванной механическим препятствием току желчи,— прямую реакцию. Объяснение этим различиям было найдено значительно позже: непрямой (неконъюгированный), не прошедший еще через печеночную клетку билирубин, связанный с альбумином крови, нерастворим в воде и поэтому может реагировать с диазо-реагентом только в присутствии растворяющего билирубин и диазо-реагент соединения — алкоголя. Прямой (конъюгированный), прошедший через печеночную клетку билирубин, растворим в водных растворах и поэтому непосредственно реагирует с диазо-реагентом.
Конъюгированный билирубин, выделенный с желчью в кишечник, восстанавливается кишечными бактериями в бесцветный уробилиноген, около 90% которого выделяется со стулом. Остальные 10% всасываются из толстой кишки в кровь воротной системы, попадают в печень и снова выделяются ею в желчь (кишечно-печеночная циркуляция желчных пигментов). В нормальных условиях только следовые количества уробилиногена выделяются с мочой. При стоянии моча желтеет в связи с превращением бесцветного уробилиногена в желтовато-коричневый уробилин.
Рис. 15. Схема возникновения различных типов желтух:
а — гемолитическая (предпеченочная) желтуха развивается при чрезмерном распаде эритроцитов (гемолизе), превышающем способность печени поглощать и коньюгировать образующийся в ретикуло-эндотелиальных клетках билирубин; б — печеночная желтуха развивается при нарушениях функции гепатоцита, обусловленных врожденными аномалиями метаболизма билирубина или поражением клеточных органелл; в — холестатическая (постпеченочная) желтуха развивается при поражении внутрипеченочных желчных путей или при механических препятствиях току желчи.
Знание обмена билирубина дает возможность распознать природу и механизм желтухи у данного больного. Различают предпеченочную, печеночную и постпеченочную форму желтухи (рис. 15). Предпеченочная желтуха развивается при чрезмерном распаде эритроцитов (гемолизе), превышающем способность печени поглощать и конъюгировать образующийся в ретикуло-эндотелиальных клетках билирубин, печеночная желтуха развивается при нарушениях обменной способности гепатоцита, обусловленных врожденными аномалиями метаболизма или деструкцией клеточных органелл. Холестатическая (постпеченочная) желтуха развивается при поражении внутрипеченочных желчных путей или при механических препятствиях току желчи. Избыток непрямого (неконъюгированного) билирубина в крови наблюдается при чрезмерном его образовании, превышающем способность печени конъюгировать и выделять билирубин в желчь. Такой тип желтухи развивается при некоторых заболеваниях крови, сопровождающихся повышенным распадом эритроцитов и малокровием. Это гемолитическая, т. е. предпеченочная желтуха. Непрямой билирубин, накапливающийся в крови при гемолитической желтухе, нерастворим в воде и с мочой не выделяется. В связи с интенсификацией работы печени по выведению билирубина с желчью в кишечнике увеличивается образование уробилиногена, значительно большие его количества попадают в печень в процессе кишечно-печеночной циркуляции.
Страницы: 1 2 3 4 5 6